休克病人的监护

休克病人的监护定义休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，未能及时发现及治疗，可引起死亡。分类按休克的原因分类：1、低血容量性休克2、感染性休克3、心源性休克4、神经源性休克5、过敏性休克分类按休克的始动因素分:1、低血容量性休克2、心源性休克3、心外阻塞性休克4、分布性休克分类按休克时血流动力学特点分类:1、低排高阻型休克：低动力性休克（冷休克）2、高排低阻型休克：高动力性休克（暖休克）临床表现休克前期：l精神紧张、烦躁不安l面色苍白、四肢湿冷l脉搏增快(100次/分）、呼吸增快l血压变化不大，但脉压缩小(30mmHg)l尿量正常或减少(25～30ml/h)临床表现休克期：l表情淡漠、反应迟钝l皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷l脉搏细速（120次/min）、呼吸浅速l血压进行性下降l尿量减少l浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长l代谢性酸中毒；临床表现休克晚期:l意识模糊或昏迷l皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷l脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升l无尿lDIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等休克的监护重点监测：1、精神状态2、皮肤黏膜3、脉搏4、血压5、尿量6、呼吸7、体温精神状态：休克早期，脑部血流灌注无明显下降，神经系统兴奋，表现烦躁不安、焦虑或激动。休克期和晚期，休克加重后，神经系统反应性下降，表情淡漠、反应迟钝、意识模糊、昏迷。皮肤黏膜：体表灌注情况的标志。观察患者面颊部、口唇、甲床的颜色、温度和湿度。血压:休克最重要、最基本的监测手段。通常认为：收缩压低于90mmhg，脉压小于20mmhg是休克存在的表现，血压回升，脉压增大是休克好转的征象。脉搏：休克时脉搏变弱、变快，常超过120次/分。常在血压下降之前出现。休克指数=脉率/收缩压。休克晚期心功能障碍时，脉搏可变为慢而细。尿量：反映肾灌注的有效指标。尿少，早期休克或者是休克复苏不完全当尿量维持在30ml/h时，一般休克已纠正。呼吸：休克早期，浅而快，多有代偿性通气。出现代偿性呼酸时，深而快。严重代酸时，深而慢。心衰时可出现潮式呼吸。血流动力学监测(前负荷)中心静脉压（CVP）:代表右心房或胸腔段静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。正常值：0.49~1.18kPa（5~12cmH2O）CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全加快补液速度适当补液减慢补液速度强心药、纠酸舒张血管补液试验中心静脉压与补液的关系前负荷肺毛细血管楔压（PCWP）：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。正常值：0.8~2.0kPa（6~15mmHg）PCWP↑肺循环阻力增加PCWP↓血容量不足后负荷肺循环总阻力（PVR）、外周血管阻力（SVR）：PVR代表心室射血期作用于右心室肌的负荷，增高代表有肺血管病变。SVR代表心室射血期作用于左心室肌的负荷。休克指数：是脉率与收缩压的比值。用于判断是否存在休克及其轻重程度。休克指数小于0.5多提示无休克。1.0-1.5提示有休克。﹥2.0提示有严重休克。休克的诊断1、有诱发休克的病因2、意识异常3、脉搏细速＞100次/分或不能触知4、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压征阳性（压后再充血时间＞2秒）、皮肤花斑、黏膜苍白或发绀，尿量＜30ml/h或尿闭5、收缩压＜80mmhg6、脉压差＜20mmhg7、原有高血压者，收缩压下降30mmhg以上休克的救治与护理处理原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增加心肌功能，恢复正常代谢和防止MODS。失血性休克：补充血容量和积极处理原发病、制止出血。感染性休克：抗休克同时抗感染。1.急救l处理原发伤、病：创伤处包扎、固定、制动和控制大出血,必要时使用休克裤l保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸l采取休克体位：仰卧中凹位l其他措施：保暖、骨折处制动和固定、必要时应用止痛剂等2.补充血容量l最基本和首要的措施l及时、快速、足量l一般先晶体液（平衡盐液、生理盐水最佳）、后胶体液（低分子右旋糖苷、全血、血浆等）3.积极处理原发病在尽快恢复有效血容量后，及时手术处理原发病变。4.纠正酸碱平衡失调l快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适量给予碱性药物l休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，经及时扩容即可得以纠正l明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正5.应用血管活性药物l血管收缩药：限用于严重低血压(50mmHg)小剂量、低浓度、短效l血管扩张药：加重低血压，须先补足血容量、纠正酸中毒l强心药：血容量补足，而动脉压仍低，CVP15cmH2O时用临床常联合应用缩血管和扩血管药物。6.改善微循环DIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗DIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗7.控制感染l尽早处理原发感染灶l应用抗菌药8.应用皮质类固醇l可用于严重休克和感染性休克l大剂量、短时使用