儿童消化内镜技术的临床应用

杨永金儿童消化内镜技术的临床应用前言•小儿消化内镜的应用与成人相比，起步较晚，近20年来，其临床意义才被儿科医师和儿童家长认识并接受。但胃镜技术在儿科发展迅速，从新生儿到年长儿各年龄段都有开展内镜的报道。消化内镜不仅应用于消化道疾病的诊断，而且随着多种内镜介入治疗项目的开展，也应用于临床治疗。另外，借助内镜取黏膜活检促进了上消化道疾病的病原学、病理学等方面的研究。胃镜的简要沿革•内镜“endoscopy”一词起源于希腊语，英文字首“endo”指内部之意。1胃镜的简要沿内镜历经了一段较长时期的曲折发展过程，主要经历了5个发展阶段，每个阶段都以当时所用器械的主要特征为标志，分别是硬式内镜、半屈式内镜、纤维胃镜、电子胃镜、超声内镜阶段，每次技术的变革，都标志着胃镜在疾病诊断治疗方面的进步以及人文关怀。胃镜在儿科中的应用•随着纤维内镜技术以及儿科麻醉技术的发展，小儿胃镜成为重要的胃肠疾病检查手段之一。胃镜从口腔进入食管、胃和十二指肠，柔软可曲，可以清楚地看见消化道各个视野黏膜的图像，以确定病变的部位及性质，并取活体组织做检查，协助诊断上消化道的炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室、狭窄、畸形或异物等疾病。尤其是近年来采用的电子胃镜，彩色图像非常清晰，色泽逼真，并具有放大功能。胃镜在儿科中的应用•目前主要应用于儿童的有纤维胃镜和电子胃镜。此外，超声胃镜、胶囊内镜在儿科中也有应用。胃镜在儿科中的应用•纤维胃镜和电子胃镜均具有镜身柔软，可弯曲性充分，便于操作；导光性能优良，利于照相；视野广阔，基本没有盲区；有活检管道等优点。患儿受检时的痛苦及危险性均很小。胃镜在儿科中的应用根据第二届全国小儿消化内镜及消化系疾病学术会议报道，电子胃镜有以下特点：图像清晰，且可通过视频处理对图像进行一系列加工、贮存和再生，可用于研究和教学，便于集体会诊、追踪观察，因而更具优越性，其耐久性也优于纤维胃镜。胃镜在儿科中的应用•不同型号的内镜直径不同，儿童内镜的选择因年龄而异。外径5～8mm的内镜适用于新生儿和小婴儿，外径7～8mm的适用于2岁以内患儿，对于体重25kg以上的儿童可以采用成人标准的胃镜。超细内镜由于镜身细软，影响镜身顺利前行，故年长儿选用镜身直径以稍粗些为宜。因为儿童生理年龄增长是一个连续的过程，在实际应用中胃镜的选择也不是刻板的。•无痛胃镜：无痛胃镜检查技术是通过静脉给予一定剂量的短效麻醉剂，使患儿在胃镜检查过程中处于睡眠状态，躁动、呛咳、恶心、呕吐等不良应激反应发生率率大大降低，使操作更顺利，检查更全面、确切，降低了漏诊率、误诊率，也减少了胃镜通过咽喉部、幽门口等狭窄部位引起的损伤。同时患儿对无痛胃镜检查感觉舒适，对检查过程缺乏记忆，避免了常规胃镜检查中患儿的痛苦感受和恐惧心理，因此容易被患儿及家长接受。对于不能合作以及需要内镜治疗的患儿进行无痛胃镜检查尤为适宜。肝硬化患儿使用镇静麻醉药物有发生肝性脑病而致死的危险，一般不推荐进行无痛胃镜检查。小儿胃镜适应证•1.诊断适应证（1）不明原因上腹痛或脐周疼痛；（2）上消化道出血，如呕血、黑便；（3）不明原因呕吐；（4）吞咽困难、吞咽痛；（5）难治性胃食管反流病（GERD）；（6）腐蚀性异物；（7）不明原因腹泻；（8）炎症性肠病（IBD）；小儿胃镜适应证（9）移植物抗宿主病（GVHD）；（10）不明原因胸痛；（11）不明原因贫血；（12）体重减轻、生长迟缓；（13）其他系统疾病累及上消化道。•2.治疗适应证（1）上消化道异物或食物嵌塞；（2）经胃镜放置营养管；（3）上消化道出血；（4）食管、胃底静脉曲张；（5）上消化道狭窄；（6）息肉切除；（7）贲门失弛缓症内镜下治疗；（8）经皮内镜下胃造瘘（PEG）。哪些疾病适合行小儿胃镜检查？哪些疾病适合行小儿胃镜检查？哪些疾病适合行小儿胃镜检查小儿胃镜禁忌证•1.绝对禁忌证（1）有严重的心肺、神经系统疾病或处于休克、昏迷等不能耐受者；（2）疑有腹膜炎、严重腹胀者；（3）用于诊断上消化道穿孔。小儿胃镜禁忌证•2.相对禁忌证（1）有出凝血机制障碍的出血性疾病者（必须检查时，不进行活检和息肉切除）；（2）有腹水者；（3）有发热、急性咽喉炎、扁桃体炎者；（4）严重脊柱畸形。（5）精神病患儿、严重智力障碍者；（6）新生儿及3个月以下小婴儿应慎重胃镜检查前准备及检查后的注意事项•1、胃镜检查禁食时间根据饮食种类而不同，母乳需4h，配方奶需6h，固体食物需8h。如果有食管狭窄、幽门梗阻、胃动力不足则需延长禁食时间。进行麻醉下内镜检查，至少需禁食4～6h。2、检查前需完善血常规、肝功能、凝血功能、输血前相关检查。完善胸片、心电图、超声心动图等检查，以评估患者能否耐受内镜检查。3、检查后由于麻醉作用未消失，仍需禁食、禁水4小时，4小时后可先试饮水，若无吞咽困难及呛咳，再逐渐过渡到温软食物。胃镜检查前准备及检查后的注意事项4、检查后：1-2日应避免刺激性饮食。5、若出现严重的腹痛或黑便等情况，需及时处理。小儿胃镜检查可能的并发症和风险•（1）麻醉意外：多系由全麻引起的药物过敏、气管痉挛、短暂性呼吸抑制等反应。•（2）损伤：主要是操作者不熟练，强行插管。•（3）其他：低氧血症、吸入窒息、胃肠穿孔。胃镜检查后注意事项•在胃镜检查结束后，应监护胃镜或镇静的副反应，定期监测患儿生命体征和血氧饱和度。美国儿科学会制定了具体的出院前标准，患儿应能被轻易唤醒，其防御反射完整，语言和活动恢复到镇静前水平。在出院前，应该向患儿父母、法定监护人或其他成年负责人做口头或书面交代，包括：不良反应和并发症的表现和体征，出现并发症时应如何处理，提供一旦出现紧急情况24h开通的电话号码。关于胃镜检查的几个误区•误区一呼气试验能替代胃镜随着幽门螺杆菌感染在胃十二指肠疾病发病中作用认识的统一，不少医疗单位开展了检测幽门螺杆菌感染的呼气试验。呼气试验的作用仅仅是检测幽门螺杆菌感染。但呼气试验阴性不等于没有胃病，事实上部分慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡或胃癌可以没有幽门螺杆菌感染，或由于服用了某些药物影响幽门螺杆菌的检测，出现假阴性。呼气试验阳性也不能够判断是何种胃病。因此呼气试验不能替代胃镜检查，要知道患何种胃病，需要胃镜检查。关于胃镜检查的几个误区•误区二胃镜检查会加重出血上消化道出血是胃镜检查的指征之一，但当医生动员病人做胃镜检查时，部分家属会有顾虑，担心胃镜检查会加重出血。事实上这种顾虑是不必要的。胃镜检查，特别是出血48小时内进行胃镜检查（称为“急诊胃镜检查”），在上消化道出血处理中有重要作用。第一，可明确上消化道出血病因，以便针对病因进行治疗。由于糜烂等表浅病变在治疗48小时后可能愈合，因此要强调及早做胃镜。第二，可对活动性出血和可造成活动性出血的病灶进行胃镜下止血关于胃镜检查的几个误区•误区三胃镜检查很痛苦有消化不良症状的病人到医院就诊时，医生往往会要求病人进行胃镜检查。家属们往往因为心疼宝贝们，害怕胃镜检查会有痛苦，而犹豫不决。事实上，随着胃镜镜子质量的不断提高（更细、更软，操控性更好）和操作医生技术的不断熟练，一般在5-10分钟内即可完成胃镜检查（包括拍照、取活检等操作），并且我们会在做胃镜前给小朋友们做麻醉雾化，因此是能够耐受的。同时也有一些小朋友需要做胃镜检查，甚至几个月的小婴儿，可通过使用镇静药物使他们处于无意识状态而消除检查时的不适，即可采用“无痛”胃镜检查。•谢谢聆听