心脑血管疾病知信行调查问卷

王瑞心脑血管疾病知信行调查问卷心脑血管疾病知信行调查问卷尊敬的朋友，您好！感谢您阅读这份调查问卷。此卷是为调查当前人们对心脑血管疾病的了解，并且统计患心脑血管疾病的主要原因所设计的。您的真实回答有助于我们认识和理解当前人们的健康状况，生活方式以及对心脑血管疾病的看法，为各卫生单位能更好的普及健康知识，针对不同群众制定合理的卫生保健体制，从而保障群众的身心健康，提高群众的生活质量有重要的作用。调查所涉及到的个人及家庭资料部分，我们将依法予以保护。请您在适合的选项序号上划勾，如有特殊要求请按括号中的指示完成，感谢您的参与和支持！姓名：联系电话：1、性别：①男②女2、年龄：①18岁以下②18—30岁③31—45岁④46—60岁⑤60岁以上3、身高：①1.60米以下②1.60—1.70米③1.71—1.80米④1.80米以上4、体重：①50公斤以下②50—60公斤③61—70公斤④71—80公斤⑤80公斤以上5、教育程度：①小学②初/高中③大学（含专科）④硕士及以上6、从事职业：①以体力劳动为主②以脑力劳动为主③其他（学生或退休人员）7、工作时间：①平均每周不超过40小时②平均每周41—50小时③平均每周51—60小时④平均每周60小时以上8、您进行锻炼或户外运动的频率：①每天坚持运动一小时左右②每周运动一次③每月运动一次④几乎不运动9、若不经常运动，原因是：10、您平常烹饪或食用食物所用油量：①多②一般③很少11、您平常烹饪或食用食物所用盐量：①多②一般③很少12、你是否经常吃以下食物：(可多选)①肉类（瘦肉，禽类等）②脂肪类（动物内脏，肥肉等）③豆制品④鱼类⑤蛋类⑥蔬菜⑦奶类⑧甜食⑨水果13、您的吸烟习惯是：（若选“从来不吸烟”请跳过a、b两题）王瑞心脑血管疾病知信行调查问卷①从来不吸烟②过去吸，现在已戒③一直在吸烟a、若一直有吸烟的习惯，您累计吸烟的年限为多少：①1年内②1—5年③6—10年④10年以上b、您每天的吸烟量约为多少支：①偶尔②5—10支/日③11—20支/日④20支/日以上14、在过去一年里，你喝酒的频率是：①每日②每周2次以上③每月小于5次④一年小于5次⑤从不15、您觉得工作生活压力大吗：①非常大②很大③较大④不大16、您认为平时血压控制在什么水平比较理想：①100/60mmHg②120/80mmHg③140/95mmHg④不清楚17、您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗：①经常主动了解②偶尔看看③从来不关心18、您的家人是否患有心脑血管疾病（如冠心病，中风，心律失常，高血压，高血脂等）：①是②否③不知道19、您是否被医生判断过患有一下疾病：（入选“无”直接跳过a、b两题）①冠心病②中风③心律失常④高血压⑤高血脂⑥糖尿病⑦风湿性心脏病⑧其他⑨无a、如您患有或曾经有过上述疾病或症状，您当初的治疗方法是：（如选“服药”请回答b题）①服药②手术③有症状但忍着没有就医④因无自觉症状，认为无需就医b、如果您服过相应的治疗药物，您的服药方式是：①按医生医嘱坚持用药，并定期就医、复诊②遵医嘱服药，症状消失就自行停药③从不去医院配药，自购药物，症状缓解后停药④间断服药20、您每年是否会定期进行体检：①有②没有③生病了才会去检查21、是否会经常测量血压：①经常②偶尔③从来不测22、如果有预防控制心脑血管病的活动，是否愿意参加：①是②不是③不一定感谢您填完此问卷，祝您身体健康，阖家幸福！一般情况1、姓名2、家庭住址县乡村门牌号王瑞心脑血管疾病知信行调查问卷3、出生日期年4、籍贯5、职业：工人=01农牧民=02军人=03行政干部=04科技=05医护=06教师=07金商业、服务人员=09家庭妇女=10离、退休=11待业=12学生=13其它（请说明）=14□□6、文化水平：文盲=1小学=2初中=3高中、中专=4大专、大学=5硕士及以上=6□7、婚姻状况：未婚=1已婚=2离婚=3再婚=4丧偶=5□8、您月收入多少元？500元以下=1500-2000元=22000元以上=3□身高体重腹围脉搏年月日上午/下午坐位卧位右BP测血压者签名：核对者：即往病史9、高血压你曾否被医生诊断患有高血压？是=1否=2□如有，第一次诊断时间（年月日）?9.1症状和体症（调查近半年）你是否有下列症状：有＝1无=29.1.1头痛、胸闷、心悸9.1.2眩晕、无力、恶心、耳鸣□9.1.3视力下降10、冠心病你曾否被医生诊断患有冠心病？是=1否=2□如有，第一次诊断时间（年月日）？11、脑血管病你曾否被医生诊断患有脑血管病？是=1否=2□如有，第一次诊断时间（年月日）？王瑞心脑血管疾病知信行调查问卷诊断脑血管病为：脑出血=1脑血栓=2脑栓塞=3其它=4□12、糖尿病你曾否被医生诊断患有糖尿病？是=1否=2□如有，第一次诊断时间（年月日）？血糖值服药或注射家族史13、你家族中是否有人患有下列疾病：有=1否=2不详=3（1）高血压（2）冠心病（3）脑血管病（4）肾病（5）糖尿病13.1父亲□□□□□13.2母亲□□□□□13.3子女□□□□□13.4兄弟姐妹□□□□□13.5其它亲属□□□□□饮食习惯14、如喜欢吃肉，是喜欢吃肥肉还是喜欢吃瘦肉？瘦肉=1肥肉=2两者都喜欢=3两者都不喜欢=4□15、你每天食入盐量大约有多少（包括喝奶茶及饭食）？5g=18g=210g=312g以上=4□16、你每天吃蔬菜和水果有多少克？250g以上=1250g以下=2□17、你喜欢吃奶酪吗？喜欢=1；不喜欢=2□18、你喜欢吃酥油吗？喜欢=1；不喜欢=2□服药情况（有高血压病史服药者填写）19、你是否服药？是=1否=2□19.1服什么药？（请写清楚药名）20、服药多少年？1年=12-5年=25年以上=3□21、服药次数？（遵医嘱一日一次）=1□王瑞心脑血管疾病知信行调查问卷（遵医嘱一日两次）=2（遵医嘱一日三次）=322、您是否有忘记服药的经历？是=1否=2□23、您是否有时不注意服药？是=1否=2□24、您中断服药的原因。经济原因=1副作用反应=2太麻烦=3□记不清医嘱=4忘记服药=5没有不适不用服药=6其他（请注明）25、您是否换过药？是=1否=2□25.1如是，您换药的原因是？经济原因=1副作用=2广告=3其他=4□25、当您自觉症状改善时，是否曾停药？是=1否=2□25.1当您服药自觉症状更坏时，是否曾停药？是=1否=2□吸烟情况27、你是否吸烟？是=1否=2已戒烟=3□28、如是，您平均每天吸多少支烟？5支=15-10支=211-20支=320支以上=4□饮酒情况29、你是否饮酒？是=1否=2已戒酒=3□29.1如饮酒，从开始饮酒至今多少年？1年以内=12-5年=25年以上=3（年）□29.2饮酒的量与次数/周体育锻炼情况30、你是否参加体育锻炼？是=1否=2□30.1如是，参加体育锻炼多少年？1年以内=12-3年=23年以上=3□王瑞心脑血管疾病知信行调查问卷30.2锻炼次数：﹤3次/周=13-5次/周=2每天=3□30.3平均锻炼时间：30分钟/次=1≥30分钟/次=2□调查者（签名）：核对者（签名）：调查日期：年月日附录2健康知识和行为调查表为了了解您的知识和行为情况，请您配合我们回答以下一些问题，谢谢您的支持与合作1．您知道正常血压值是多少吗?120/80mmHg=1140/80mmHg=2不知道=3□2．您知道自己的血压吗?知道=1不知道=3□3．您认为高血压可以预防的吗?可以=1不可以=2不知道=3□4．您认为高血压病可以治愈吗?可以=1不可以=2不知道=3□5．您知道预防高血压的方法吗？戒烟限酒，饮食控制，身体锻炼，心理平衡=1□吸烟限酒，饮食控制，身体锻炼，心理平衡=2不知道=36．您认为高血压病是否会引起心脏病、偏瘫、肾病、眼部疾病？是=1否=2不知道=3□7．您知道高血压病需要坚持终生服药吗？知道=1不知道=3□8．您知道每天摄入盐量应该是多少能预防高血压？5-6g=16-8g=2不知道=3□9．您知道遗传、高盐饮食和肥胖是否是高血压的主要危险因素？是=1否=2不知道=3□10．您认为情绪激动是否对血压有影响？是=1否=2不知道=3□王瑞心脑血管疾病知信行调查问卷11．您认为睡眠不足是否对血压有影响？是=1否=2不知道=3□12.您认为多少岁以上的成年人应该定期测量血压？30岁=135岁=2不知道=350岁=4□13．您知道按时服药是控制高血压的主要措施吗？知道=1不知道=3□14．您能坚持测血压吗？是=1否=2□15．您获得预防高血压的健康知识的主要来源：牧区健康教育=1电视或广播=2报纸=3其他=4□调查日期年月