放疗适应症NCCN指南解读

1922CoutardandHautant用放射治疗手段成功治愈了第一例喉癌患者(France)1940s,医用直线加速器及钴60治疗机逐渐普及为主流治疗设备，放射治疗成为根治恶性肿瘤的主要手段之一肿瘤生物学行为的认识及简单的二维放射治疗技术是制约肿瘤放射治疗水平提升的主要制约因素放射治疗的历程Cobalt60Linac3DCRTIMRTIGRTDGRTARN病人的负担对医生的技术要求体外放射新技术现代肿瘤精确放射治疗近十余年放疗技术进步，肝细胞肝癌（下称肝癌）的放疗日益普及。临床实践表明，对于肝癌，无论肝内原发病灶，还是肝内或肝外转移病灶，都有放射治疗的适应证。美国NCCN肝癌诊治指南自2013年推荐，不论肿瘤位于何处都适合放疗。NCCN肝癌诊疗指南的放疗解读外放射的肝癌获益小肝癌的立体定向放疗肝内肿瘤的立体定向放射治疗主要针对小的肝癌。立体定向放射治疗可作为不宜手术切除小肝癌的替代治疗手段。肝移植前的放射治疗•符合移植适应证的肝癌患者，原位肝移植是最有效的治疗手段。但由于肝脏供体数量有限，许多患者在较长的肝源等待过程中发生肿瘤进展，从而丧失最佳的治疗机会。因此，延缓肿瘤进展的衔接治疗非常重要。•立体定向大分割放疗是肝癌患者等待肝移植前一种安全有效的衔接治疗，能够在移植前缩小或控制肿瘤，提高生存获益。巩固介入治疔效果•临床资料证实，对于局限于肝内的不能切除的肝癌病灶，如果介入栓塞治疗后碘油沉积不佳，结合放疗可以提高疗效。尤其是肿块5cm的患者，介入栓塞化疗很难达到肿瘤完全缺血坏死，介入栓塞化疗结合放疗，可以弥补单纯介入治疗的不足。•国内外已经有大量报道，接受介入栓塞化疗结合外放疗的肝癌患者，其2年生存期50%~60%，其3年生存率较单纯介入提高10%~28%。伴门静脉/下腔静脉癌栓的放疗伴有静脉癌栓的肝癌患者其预后很差，如未予治疗，患者的中位生存期仅3~4个月。回顾性比较肝癌伴门静脉和（或）下腔静脉癌栓，接受放疗与同期不接受放疗的效果，均支持放射治疗可以延长患者的生存期。中央型肝癌是指与门静脉分叉部、三支主肝静脉、下腔静脉汇合部和肝后下腔静脉主干距离1cm的肝癌。对于大部分中央型肝癌（位于肝脏IV、V和Ⅷ段）和一少部分外周型肝癌（位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、VI和Ⅶ段），肿瘤邻近或累及肝门部血管主干，即使手术切除肿瘤，也难以满足安全界1cm要求，甚至部分患者手术切缘为阳性，从而影响疗效。针对这类患者，中国医学科学院肿瘤医院首次报道了肝细胞肝癌窄切缘术后辅助放疗的结果，窄切缘手术联合术后放疗组在总生存和无病生存上均取得和宽切缘组相近的疗效，且优于单纯窄切缘手术组，充分显示术后辅助放疗弥补了窄切缘手术的不足，而且未带来严重的治疗毒副作用，此结果有待设计良好的前瞻研究进一步证实。肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助放疗肝癌肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移等。这些情况需进行包括放疗在内的多学科综合治疗。回顾性研究结果发现，与不接受放疗者相比，接受外照射放疗的患者，中位生存期延长6.1个月。对肝癌出现肾上腺、骨或软组织转移的患者，接受外照射放疗可使转移灶缩小、症状缓解，对肺或脑转移的肝癌患者也有效果。肝癌是常见病、多发病，放疗方法简单易行，立体定向放疗仅需一周就可以达到根治，放疗费用适中，合理的放疗剂量和放射野，患者毒副作用较轻，肝癌放疗可谓多快好省，应充分考虑放射治疗可能带来的好处，并鼓励进行高级别的临床研究。肝外转移灶的放疗肿瘤：放射治疗过程中和放疗结束时，肿瘤大小保持稳定，未能观察出缩小，对介入治疗后，碘油沉积，肿瘤存活体积更加难定。放疗结束后6周，方有影像学上的缩小。肝脏：放射治疗后早期，CT和MRIT1表现为低密度变化（平扫、动脉相、静脉相），病理表现为肝血窦内血流变慢，红细胞淤积在肝血窦内，加之水肿、脂肪浸润，即使平扫也呈低密度变化影像学的变化•放疗前后必须完成血常规、血生化、出凝血酶原时间，作为判断肝脏功能的指标。肿瘤标志物（AFP、CA199、CEA）作为鉴别肝内胆管细胞癌、转移性肝癌的指标和评判治疗效果。•放疗前查肝炎病毒指标，对中国人而言，HBV-DNA很重要，如果有病毒复制，则治疗前后需要结合抗病毒治疗。化验室检查•美国NCCN肝癌诊治指南自2013年就推荐：肝癌患者无论肿瘤位于何处，都适合外照射放疗。根据循证医学等级（见表），引用证据质量和推荐强度相结合，证据质量根据可信度从高到低分为A、B、C，推荐强度从强到弱分为1和2。•推荐强度主要考虑患者对治疗效果的关注程度、治疗方法的利弊和简便程度、治疗价格和资源获取。指南推荐1.小肝癌不宜手术切除者，立体定向放射治疗与射频消融一样，作为肝癌的替代治疗手段。循证级别2级或B1。2.对局限于肝内病灶患者，接受介入栓塞者，有肿瘤残存，外照射放疗可以补充介入治疗的不足，巩固疗效，延长患者生存期。循证级别2级或B1。3.伴有门静脉/下腔静脉癌栓者，应该考虑外照射放疗。循证级别2级或B1。4.肝癌肝外转移（淋巴结、骨、肾上腺、肺、脑转移等），转移灶浸润、压迫导致的症状如疼痛、黄疸、咳嗽等，外照射放疗可以有效缓解症状，提高生存质量。循证级别2级或B1。•放疗原则(REC-D)•●放射野应包括肿瘤或者瘤床及2-5cm的安全边缘、骶前淋巴结、髂内淋巴结。T4肿瘤侵犯前方结构时需照射髂外淋巴结•●应用多野照射技术（一般3-4个照射野）。应采取改变体位或其他方法尽量减少照射野内的小肠。•●腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会阴切口。•●调强放疗（IMRT）仅限于临床试验或特定的临床情形如：之前接受过放疗后复发的患者或特殊的解剖部位。•●放疗剂量：•►盆腔剂量45-50Gy/25-28次。1、直肠癌的放疗NCCN指南•对于可切除肿瘤，照射45Gy之后应考虑瘤床和两端2cm范围予•追加剂量。术前放疗追加剂量为5.4Gy/3次，术后放疗为5.4-•9Gy/3-5次。•Ø小肠受量应限制在45Gy以内。•短程放疗（25Gy/5次分割），伴随1-2周后的完全手术治疗，对于超声内镜或者盆腔MRI为T3直肠癌的患者是可以考虑的•术中放疗（IORT），如果可行，应该考虑在切缘很近或者有阳性切缘的肿瘤患者作为额外的治疗手段，特别适用于T4或者复发肿瘤患者。如果术中放疗不可行的话，在辅助性化疗之前可考虑缩野靶区予额外的10-20Gy外照射联合/或近距离照射。对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，放疗剂量可能需要高于54Gy。放疗期间应同期使用氟尿嘧啶为基础的化疗。动脉导向治疗，特别是钇90微球选择性内部放射，是化疗耐药或难治性、主要为肝转移严格挑选的患者的一个选择。肝或肺转移瘤数目局限为几个时，放疗可使用于高度选择的病例或者临床试验。放疗不应替代手术切除。放疗方法应该使用高度适型的方式。可以考3D适型放疗，IMRT（调强放疗）或者立体定位放疗刀（SBRT）。副反应处理：女性患者应该考虑并使用阴道扩张器来缓解阴道狭窄带来的症状。男性患者应该被告知不孕不育的风险，并提供相关精子库的信息。女性患者应该被告知不孕不育的风险，并在治疗前提供相关卵母细胞、卵细胞、卵巢组织库的信息2、复发乳腺癌的治疗保乳乳腺癌的放疗原则（BINV-I）个体化治疗的优化实施：放疗计划和实施的个体化很重要。鼓励基于CT的治疗计划来勾画靶区和有风险的邻近器官的体积。巨大靶区剂量的均匀性和正常组织的保护可以利用补偿器如楔形物、使用分段正向规划以及调强放射治疗（IMRT）来实现。可尝试呼吸控制技术，包括深吸气屏气和俯卧位，以进一步降低相邻正常组织特别是心脏和肺的剂量。在保乳治疗情况下推量照射可以使用表浅电子、光子或近距离放射治疗来实现。当胸壁瘢痕有指征推量照射时，通常使用电子或光子治疗。每周1次影像验证每日设置的一致性。在某些情况下，更频繁的成像可能是合理的。不建议每天1次成像。全乳照射：靶区界定为整个乳房组织。全乳应接受46–50Gy/23–25fr或40–42.5Gy/15–16fr（首选低分割）。所有的剂量计划均是每周给予5天。在复发风险更高的患者中建议对瘤床推量照射。典型的追加剂量是10-16Gy/4-8fr胸壁放疗(包括乳房重建）：靶区包括同侧胸壁、乳腺切除术后瘢痕以及当有指征时的引流部位。取决于该患者是否已经乳房重建，一些使用光子和/或电子的技术是合理的。鼓励基于CT的治疗计划以确定肺脏与心脏容积并将这些脏器的暴露减到最低程度。剂量为胸壁46-50Gy/23-25fr±疤痕推量2Gy/fr至总剂量大约60Gy。所有的剂量计划均是每周给予5天。应特别考虑使用填垫材料以确保皮肤剂量足够。区域淋巴结照射：靶区勾画最好通过利用基于CT的治疗计划完成。对于锁骨旁与腋窝淋巴结，处方深度根据患者的解剖不同而各异。对于内乳淋巴结的识别，乳房内动脉与静脉可用于代替该淋巴结位置（因为这些淋巴结本身在计划影像上通常看不见）。根据乳腺切除术后放疗的随机研究和近期试验，当给予区域淋巴结照射时，应该认真考虑内乳淋巴结的放射治疗。当处理内乳淋巴结体积时，应使用CT治疗计划以评估正常组织特别是心脏和肺的剂量，并重视剂量限制。区域淋巴结的剂量为46-50Gy/23-25fr。所有的剂量计划均是给予5天。加速部分乳房照射(acceleratedpartialbreastirradiation，APBI)：加速部分乳房照射的初步研究提示在选择性的早期乳腺癌患者中局部控制率可以与接受标准的全乳放疗治疗者相比较。但是，与标准的全乳照射相比，最近一些研究证明加速部分乳房照射美容结果较差。随访有限且研究正在进行中。鼓励患者参加临床试验。如果不符合试验条件，根据美国放射肿瘤学会(ASTRO)的共识声明，可能适于加速部分乳房照射的患者是≥60岁、非BRCA1/2突变的携带者者、单病灶T1N0ER阳性肿瘤初次手术治疗的女性。组织学应该是浸润性导管或一种良好的导管亚型并且没有广泛的导管内癌成分或小叶原位癌以及边缘应该是阴性的。瘤床处方34Gy/10frbid近距离照射或38.5Gy/10frbid外光子束治疗。其它的分割方案目前正在研究中。术前全身治疗：接受术前全身治疗患者的放疗适应证和治疗野应基于治疗前最差的临床分期、病理分期和肿瘤特征进行考虑。一般原则治疗意见应该由肿瘤外科、肿瘤放射科、肿瘤内科、放射科、消化内科和病理科医生在内的多学科团队会诊后确定。多学科团队应对相关的CT扫描、钡餐检查、EUS、内镜检查报告和PET或PET/CT扫描（如果有这些结果）进行会诊，这样可以在模拟定位之前使全部医生了解治疗靶区和放射野边界。所有来自治疗前的诊断研究的有价值信息均应用于决定靶区。总体上，SiewertⅠ型和Ⅱ型肿瘤放射治疗应参照食管癌和食管胃结合部肿（EJG）指南。SiewertⅢ型肿瘤则需要根据临床不同情况，考虑参照食管癌和食管胃结合部肿瘤（EJG）或胃癌放疗指南。这些推荐可以根据主要肿瘤负荷的位置而做相应的更改。可适当使用影像引导增大临床靶区。3、胃癌放射治疗原则（GAST-G）模拟定位和治疗计划强烈建议使用CT模拟定位和三维适形放疗。调强放疗（IMRT）临床用于减少存在风险器官（如心、肺、肝、肾）和重要组织的受量，三维适形放疗达不到这一要求。告知患者在模拟定位和治疗前3小时不要饱食。可使用静脉或/和口服造影剂进行CT模拟定位以帮助确定靶区位置。强烈建议使用固定装置来保证每天摆位的可重复性。仰卧位是理想的治疗体位，更具稳定性和重复性。4维CT扫描或其他运动管理可能适合用于伴随呼吸器官活动幅度大的情况。需要仔细确定靶区剂量和设计IMRT计划，应该考虑到由于胃的充盈状况和呼吸运动的影响。靶区（总原则）术前1治疗前的诊断方法（EUS、UGI、EGD和CT）可以用来确定原发肿瘤和相应的淋巴结引流区。2,3特定淋巴引流区内淋巴转移发生的几率与原发肿瘤的部位和其他因素相关，包括肿瘤浸润胃壁的深度和范围。术后4治疗前的诊断方法（EUS、UGI、EGD和CT）和术中放置银夹可以确定瘤/胃床，吻合口或残端，以及相关淋巴结组。2,3残胃的治疗应该在正常组织并发症和残胃。