妇产科标准病历示教

一.子宫肌瘤住院病历姓名：xxx性别：女年龄：45岁婚姻：已婚民族：汉族职业：职员籍贯：北京住址：北京市西城区胡同入院日期：2002，1，10病历采集日期：2002，1，10病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：月经量增多3年，尿频1年。现病史；患者平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经。3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾。当时无头晕乏力，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查，1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急、尿痛，偶感腰酸。当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝。1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0x8.0cm，为进一步诊治收入院。患者自发病以来精神、食欲、睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化。既往史：糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵、优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L。23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治。否认肝炎、结核、心脏病、肾病史，无手术外伤史，无输血史。系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血或声音嘶哑。循环系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗。循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高，无皮肤苍白、粘膜出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛。消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸或黑便。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿。内分泌系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦，无毛发增多或脱落，无色素沉着、性功能改变。肌肉关节系统：无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍、肌无力或肌萎缩。神经系统：无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。个人史：原籍北京，从事后勤工作，否认烟酒嗜好及疫区居留史。否认药物过敏史。月经婚育史：13岁初潮，4/30天，量中，无痛经，末次月经2002年1月2日。28岁结婚，爱人现53岁，患糖尿病。G2P1,79年顺娩一活婴，现健存，83年人流，91年带环。家族史：其父患高血压病，家族中其他人无遗传性疾病及传染病史。体格检查一般状况：T36oC，P80次/分，R16次/分，BP150/90mmHg发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，表情自然，自主体位，查体合作。皮肤粘膜淋巴结：颜色正常，富有光泽，弹性良好，无黄染、苍白、皮疹或出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部器官：头颅：发育正常，未见畸形，头发色光泽正常，分布均匀。无疤痕、压痛。眼：眼眉无脱落，眼睑无水肿、下垂，结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，聚合反射存在。耳：听力正常，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：外形正常，鼻道通畅，中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。口腔：口唇无苍白、紫绀，双侧鼻唇沟对称，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿、溢脓或萎缩，伸舌居中无震颤，口腔粘膜颜色正常，双侧扁桃体未见肿大，咽部平滑，无充血、红肿、脓性分泌物。颈部：颈无抵抗，未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓：两侧胸廓对称，无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉曲张，胸式呼吸为主，乳房丰满，无包块。肺脏：视诊：两侧呼吸运动对称。触诊：胸廓扩张度对称，未触及胸膜摩擦感，两侧语音震颤对称。叩诊：双肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间、右腋中线第8肋间、右肩胛线第10肋间，左腋中线第8肋间，左肩胛线第11肋间，双侧肺底移动度分别为7cm（左），8cm（右）。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，双侧语音共振对称。心脏：视诊：心前区无隆起或凹陷。触诊：，心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围约2cm，无抬举样搏动，无震颤、心包摩擦感。叩诊：心浊音界如下右(cm)肋间左(cm)2II23III3.53IV5V8左锁骨中线距前正中线为8.5cm。心界叩诊正常。听诊：心率80次/分，律齐，瓣膜听诊区未闻及杂音、附加音。周围血管征：（－）腹部：视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张、腹纹，未见胃肠型、蠕动波。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，耻上3指可触及质硬包块，边界清楚，宽9cm,活动可，无压痛，下界未及。肝脾肋下未触及，无液波震颤、振水音。叩诊：腹部叩诊音正常，移动性浊音（－）。听诊：肠鸣音存在，7次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢：弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩，运动正常，关节无红肿，无关节活动受限。神经系统：腹壁反射存在，膝腱反射对称引出，Babinski征（－）。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，分泌物不多，白色稍稠，无味，宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质硬，活动可,无压痛，双附件区无增厚、压痛及包块。化验及辅助检查：血常规：WBC7.0*109/L,HGB122g/L，PLT251.0*109/L,血型:B型;尿常规正常抗感染疾病筛查阴性；凝血功能：APTT比值:1.20(↑)，其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖：7.34mmol/L(↑);宫颈防癌涂片正常。心电图示：T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平，诊断：窦性心率，T波改变;胸片：双肺及纵隔未见异常；2002年1月14日超声：子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器，位置正常，双侧附件（-）。提示：宫内节育器，子宫多发肌瘤。病历摘要：患者XXX，女，45岁，主因月经量增多3年，尿频1年于2002年1月10日入院。既往有高血压，糖尿病史。体检：BP150/90mmHg，腹部耻上3指可触及质硬包块，边界清楚，宽9cm,活动可，无压痛，下界未及。妇科检查：宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质硬，活动可,无压痛，双附件区（-）。超声：子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器，位置正常，双侧附件（-）。初步诊断：子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名------首次病程记录一、病例特点：中年女性，慢性发病。主因月经量增多3年，尿频1年入院。既往有高血压，糖尿病史。体检：BP150/90mmHg，腹部耻上3指可触及质硬包块，边界清楚，宽9cm,活动可，无压痛，下界未及。妇科检查：宫颈光，子宫前位，如孕14周大小，表面不平，质硬，活动可,无压痛，双附件区（-）。超声：子宫前位，明显增大，外形不规则宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器，位置正常，双侧附件（-）。二.诊断与鉴别诊断：宫多发肌瘤：患者为中年女性，月经量增多3年，经期延长，周期缩短，尿频1年，定期检查子宫逐渐增大，查体及超声检查均提示有肌瘤，故考虑该诊断可能性大，确诊需待术中所见及病理结果。宫腺肌瘤或腺肌症：患者为中年女性，子宫逐渐增大，超声检查提示有低回声区，应考虑该诊断。但患者无继发性渐进性痛经，查体子宫为前位，无压痛，超声未提示子宫后壁较厚，故该诊断可能不大，但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能，确诊需待病理。妊娠子宫：患者育龄妇女，子宫增大，不除外妊娠可能。但无停经史，妇科检查子宫不软反而以硬为主，B超未见宫内孕囊，故不支持该诊断。可进一步查尿HCG明确诊断。卵巢肿瘤：卵巢肿瘤大多无月经改变，盆腔检查在子宫旁边可触及包块，质地或囊性或囊实性。该患者主诉位月经过多，检查子宫本身增大，且B超提示子宫外形不规则、宫壁有数个低回声团，最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件（-）。故卵巢肿瘤可除外。宫内节育器：患者91年带环后未取出，超声示宫内节育器位置正常，故该诊断成立。高血压病：患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP150/90mmHg，故该诊断成立。糖尿病：患者糖尿病史5年，入院查空腹血糖7.34mmol/L，诊断明确。三、检查计划：1、完善术前化验，复查血色素，血糖。2、监测血压变化。3、彩超。四、治疗计划：1、予以降糖药及降压药，控制血糖与血压。2、择期行全子宫切除术。3、计划住院日期：10天。请上级医师查病人，根据患者病史、查体及B超的结果，考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确，目前子宫大小如孕14周，并有压迫症状，因此有手术指征。患者45岁，近绝经，无生育要求，手术范围可考虑行全子宫切除术。先控制高血压、糖尿病等内科疾病，待血压、血糖稳定后择期行手术治疗。签名：上级医师/主管住院医师二.异位妊娠住院志姓名：XXX性别：女年龄：25岁职业：职员入院日期：2001-11-12主诉：停经50天，阴道流血半个月，腹痛一周。现病史：患者平素月经规律，7天/23-28天，量多，无痛经，有血块。LMP2001.9.23，停经后无恶心、呕吐等早孕反应，停经35天出现阴道流血，量少，暗红色，不伴有腹痛，自以为来月经，未去医院诊治，11月2日晚出现腹痛，以左侧为重，隐痛，持续性，能忍受，无肛门坠胀感及里急后重感，未向其它处放射。次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验（+）。B超报告：内膜线增粗，盆腔少量积液，宫颈内囊状回声，未给予治疗。腹痛无明显加重。11月5日因阴道出血多来我院门诊检查，查尿妊娠试验（+），B超报告：宫内未见胎囊，内膜增厚。血HCG1678mIu/ml。考虑宫外孕不除外，嘱严密监测自觉症状及血HCG。11月7日再次来我院，自诉阴道流血减少，无腹痛，血HCG2205mIu/ml，今日复查B超报告：宫内未见明显胎囊，内膜增厚，左附件可见Φ3cm包块，门诊以“宫外孕”收入院。患者发病以来无发热，食欲好，二便正常，精神睡眠好。既往史：96年患肺结核，98年治愈。否认肝炎、高血压、心脏病、糖尿病、肾病、血液病史，无手术外伤史，无输血史。个人史：原籍北京，从事文秘工作，否认烟酒嗜好及疫区居留史。对止痛片过敏。月经婚育史：12岁，7天/23-28天，无痛经，有血块，量多，LMP2001.9.23。23岁结婚，爱人体健，否认性病史。G2P0，半年前人流一次。未避孕。家族史：家族中无遗传性疾病及传染病史。体检：T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好，发育正常，营养中等，表情自然，神清语利，自主体位，步态自如，查体合作。全身皮肤黏膜无苍白、黄染、充血、紫绀、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，双瞳孔等大正圆，对光反应灵敏。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，无压痛及震颤。胸廓对称无畸形，双乳房对称、丰满、无肿物触及。双肺呼吸运动一致，双侧语音震颤对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤，心界叩诊不大，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。膝腱反射（+），Babinski征（-）。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，有少量血性分泌物，宫颈光滑，外口松，无举痛及摆动痛，穹窿不饱满，后穹窿有触痛，子宫后位，质软，饱满，活动可，无压痛，右附正常，左附件区增厚，似触及ф3cm囊性包块，压痛（+），活动不明显。化验及辅助检查：2001.11.5尿妊娠试验（+）；血色素120g/L；WBC8.5*109/L；2001.11.5血HCG1687mIU/ml，2001.11.7血HCG2205mIU/ml；2001.11.12B超示子宫后位，增大，