危机干预的现状与启示

·危机干预·危机干预的现状与启示李献云杨甫德ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－６５５４．２００９．０３．０１２作者单位：１０００９６北京，北京回龙观医院北京心理危机研究与干预中心各种人为和自然灾害事件给幸存者和救援人员带来了严重的急性和慢性心理创伤，并显著影响他们的社会功能。半个多世纪以来，一些国家尤其是发达国家，在灾害发生过程中或之后开始逐步开展心理危机干预工作。研究和事实证明科学合理的危机干预工作确实能有效减轻人类的痛苦，但也有相应的风险［１］。为了指导各个国家，特别是中低收入国家，尽可能科学有序地开展危机干预工作，２００３年世界卫生组织（ＷＨＯ）精神卫生与物质依赖司发布了《紧急状态下的精神卫生———经历极端应激事件人群的精神和社会健康》；２００７年联合国机构间常设委员会（ＩＡＳＣ）颁布了《ＩＡＳＣ有关紧急状况下精神卫生和心理社会支持的指导原则》［２］。由此可见，系统了解国际国内危机干预现状对于指导合理有序开展灾后心理危机干预工作具有重要意义。一、危机的定义和引发危机的事件危机的定义有许多种，广为人们接受的定义如下：危机是一种认识，即当事人把一个事件或境遇看作是无法忍受的困难，运用个人的资源和应付机制无法解决。除非及时获得缓解，否则危机有可能导致严重的情感、认知和行为方面的障碍［３］。因此，危机是个体对严重突发事件的反应：心理的内平衡被打破，通常的应付机制失效，且有依据表明其存在痛苦或功能障碍。引发危机的事件类型有以下三类：１）自然灾害：洪水、火灾、地震、山崩、泥石流、龙卷风、飓风、台风、海啸、火山爆发、旱灾等；２）人为灾害：如战争、种族灭绝暴行、集中营、战俘营；意外事故（车祸、空难、火车相撞、沉船）、水坝坍塌、矿难、疾病等；人质劫持、强奸、凶杀、抢劫；性骚扰、性虐待、躯体虐待、精神虐待；毒物、化学、核事故等；３）心理压力：重要亲人的去世、分离等。本文主要介绍针对前两类灾难后的心理危机干预。根据危机的定义，引发危机的事件发生后，具体对亲历此事件的个体而言，不一定意味着他处于危机之中，除非他把此事件看作无法忍受的困难，或已出现明显的情感、认知或行为方面的障碍。因此，危机干预的对象应该是灾难幸存者中的部分脆弱人群而非全体，且这些脆弱人群在灾难发生前属于正常人群而非严重的精神疾病患者。在亲历灾难的人群中，有相当一部分人对所经历的灾害有天然的抵抗力，或者说，有自然的恢复机制，这一部分人群不需要接受危机干预。二、危机干预与研究现状（一）危机干预现状在灾难发生后的急性期，对幸存者的危机干预比较复杂。创伤发生后，个体天然的、应对灾害的痊愈机制开始发挥作用，亲友、邻居、当地政府部门、非政府机构及医疗机构可能已经开始自发甚至有组织地提供支持或治疗，这些支持或治疗非常重要，不应该受到外来力量的干扰。那些在灾害前已经存在或灾害后出现严重精神障碍的患者，不属于危机干预的范畴，他们需要直接就诊于专门的精神科或心理科接受治疗。而对那些相对正常的幸存者，灾后的具体需要可能很急迫，继发的应激因素可能依然存在，表露的痛苦、精神或躯体状况容易随着外部环境的变化而忽重忽轻，抑郁、焦虑、恐惧、麻木等症状表现不一定有精神病理学意义［１，４］。赶赴灾区提供危机干预的专业支持人员常常承受着巨大的压力，而且工作环境也不同于平常的诊所或病房。因此，需要根据当地具体情况，结合专业知识，迅速对幸存者的心理状况做出初步筛选，首先把那些严重精神疾病患者转诊至专科精神病医院或心理门诊接受进一步评估和治疗。然后，从幸存者中识别出那些需要接受现场危机干预的个体，再为他们提供其所需的心理支持和干预技术。危机干预就是向幸存者提供急性的心理支持，具体目标依次有：１）稳定痛苦的症状／体征（表现）；２）缓解痛苦的症状／体征（表现）；３）恢复功能（正常的生活和工作）；４）如果危机干预后，依然无法使其恢复正常的功能，则需要转诊或随访这些个体，以获得进一步的支持或治疗［１］。由于危机干预处理的是正常人群在灾后出现的、超出其日常应付能力的正常应激反应和困难，因此危机干预就是使处于危机中的个体重新获得心理控制，让其至少恢复到危机发生前的功能水平。危机干预实际上是一种二级预防，预防严重心理问题或适应不良行为的发生，如创伤后应激障碍（ＰＴＳＤ）、抑郁、焦虑、酒精滥用或依赖、药物滥用或依赖、自杀或他杀等。灾后急性期处理的是创伤，而不是治疗创伤后应激障碍；应用的技术是干预而非治疗；干预技术的提供者为专业人员或受过培训的非专业人员；干预的对象为灾害幸存者和各种救援工作人员（或志愿者）。常用的危机干预技术有面向灾难幸存者的心理急救（ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌｒｅｓｃｕｅｏｒｆｉｒｓｔａｉｄ）［５６］和面向各种救援人员的心理晤谈（ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌｄｅｂｒｉｅｆｉｎｇ）［７］。１．心理急救：心理急救是一种以循证为依据的模块式干预方法，用以帮助儿童、青少年、成年人和家庭减轻灾难性事件所导致的初期痛苦并促进其短期和长期的功能适应［５］。它以幸存者的长处、优势或资源为出发点，结合其受教育水平，正常化其灾后的感受，帮助他重建社会支持，尽量避免给他贴上患有某一精神疾病的标签。心理急救面向的是灾后幸存者，开展的是一种即刻有效的心理干预。美国国家ＰＴＳＤ中心认为心理急救仅适用于灾难发生后的几小时到几天，干预人员与幸存者往往仅有一次接触；而灾难发生后的最初几周到几个月，则需要提供心理康复技术（ｓｋｉｌｌｓｆｏｒｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌｒｅｃｏｖｅｒｙ；ＳＰＲ）。ＳＰＲ面对的人群与心理急救相似，即处理正常人群在灾后出现的、个人无法处理的正常应激反应和困难；需要并鼓励与幸存者多次接触，立足于重建和保持实际生活中的功能和人际关系。ＳＰＲ有５个核心模块组成：问题解决、安排活动、有益的思维方式、社会支持和反应管理，这５个模块可以单独或结合在一起使用。２．心理晤谈：《牛津高级词典》对晤谈（ｄｅｂｒｉｅｆｉｎｇ）的定义是：提问题和仔细检查，目的是在完成某一使命归来的人员中获取信息。心理晤谈，又称作严重突发事件应激晤谈（ｃｒｉｔｉｃａｌｉｎｃｉｄｅｎｔｓｔｒｅｓｓｄｅｂｒｉｅｆｉｎｇ），是一种危机干预技术，旨在缓解或预防正常人群经历异常应激情形后出现的与应激事件有关的痛·６１２·中华行为医学与脑科学杂志２００９年３月第１８卷第３期　ＣｈｉｎＪＢｅｈａｖＭｅｄ＆ＢｒａｉｎＳｃｉ，Ｍａｒｃｈ２００９，Ｖｏｌ．１８，Ｎｏ．３苦［７］。心理晤谈的目的是，通过对创伤经历的认知评估和情绪处理来预防永久性心理伤害的发生。心理晤谈面向的是，执行某一使命的团队全体人员，如军人、战犯、消防员、警察、医务人员以及灾难现场的工作人员。心理晤谈既可以以个体形式、又可以以小组形式开展，但最常用的是小组心理晤谈。小组晤谈可以让经历某一突发事件或灾难救援成员从不同的角度、以不同的方式分享各自对同一事件不同的感受和经历，通过交流来重建秩序、信任和安全感。（二）危机干预研究现状研究发现灾难给亲历者造成的严重心理和社会创伤，既可以是短期的，也可以是长期的。心理创伤的类型不仅仅是ＰＴＳＤ，但多数研究局限于灾后ＰＴＳＤ的发生率。国外的研究显示，在暴露于创伤应激的人群中，ＰＴＳＤ的患病率数字变动很大，在９％～５０％之间，一般在１０％左右［７１２］。２００４年底东南亚发生海啸，灾后半年灾区ＰＴＳＤ的发生率为１２％，焦虑症状的发生率为３７％，抑郁症状的发生率为３０％［１３１４］。为了预防严重心理卫生问题的发生，许多国家在危机事件发生后，如美国的“９１１”和东南亚海啸事件之后，积极迅速地在幸存者中开展各种模式的心理危机干预工作［１５１６］。我国１９７６年唐山大地震遗留的孤儿在震后２２年ＰＴＳＤ的现患率高达２２％［１７］，３０年后ＰＴＳＤ的现患率为１２％［１８］，远远高于其他国家的数字。这么高的数字可能与我们当时没有意识、也没有能力和经济实力对受灾人群开展心理危机干预有关。这也提示我们在危机事件发生之后，特别是大型灾难之后，需要面向灾难幸存者提供心理危机干预，即提供心理急救。过去全球危机干预工作证明，科学有序的危机干预工作确实能有效地减轻亲历者的痛苦，并且许多研究发现紧急的危机干预有效。但是，需要再次强调的是，并不是每一个经历危机事件的人都会出现伴有功能障碍的心理障碍；有些人有天然的抵抗力，不需要干预就可以逐渐恢复。因此，危机干预工作的重点是筛查出那些需要危机干预的个体或群体，结合其需要开展有针对性的危机干预工作，预防严重心理卫生问题的发生。另外，急性期过后，中长期的心理干预工作也不容忽视。三、对国内危机干预工作的启示国外开展危机干预和研究工作已有６０余年的历史了，针对灾害发生后、各种心理问题的发生率、急性期危机干预的方法和效果进行了科学评估，制定了相对系统的评估筛查与诊断问卷、现场干预指南和效果评估指标。我国虽然是自然灾害和人为灾害频发的国家，但系统开展灾后心理危机研究与干预工作的历史很短［１７２３］。因此，迫切需要在循证的基础上，制定与评估适合在我国使用的现场调查工具，严格系统评估不同受灾人群中包括ＰＴＳＤ在内的各类严重心理问题的发生率，制定不同危机干预方法的现场具体操作指南并评估其实际效果，从而制定出符合中国国情的灾后危机干预指南。四川“５．１２”地震发生后，陆续有许多心理干预工作介入灾后的抗震救灾工作。尽管四川震后急性期现场心理干预工作杂乱无序，但急性期过后，各项工作陆续步入有序化轨道，希望能够有一些科学性强的研究来显示国内危机干预在预防严重心理问题方面的具体效果。参考文献［１］ＥｖｅｒｌｙＧＳ．Ｆｉｖｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓｏｆｃｒｉｓｉｓｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ：ｒｅｄｕｃｉｎｇｔｈｅｒｉｓｋｏｆｐｒｅｍａｔｕｒｅｃｒｉｓｉｓｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ．ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙＭｅｎｔａｌＨｅａｌｔｈ，２０００，２：１４．［２］ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｎｔａｌＨｅａｌｔｈａｎｄＳｕｂｓｔａｎｃｅＤｅｐｅｎｄｅｎｃｅ．ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ．ＭｅｎｔａｌＨｅａｌｔｈｉｎＥｍｅｒｇｅｎｃｉｅｓ．ＭｅｎｔａｌａｎｄＳｏｃｉａｌＡｓｐｅｃｔｓｏｆＨｅａｌｔｈｏｆＰｏｐｕｌａｔｉｏｎｓＥｘｐｏｓｅｄｔｏＥｘｔｒｅｍｅＳｔｒｅｓｓｏｒｓ．Ｇｅｎｅｖａ：ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎＧｅｎｅｖａ，２００３．［３］ＧｉｌｌｉｌａｎｄＢＥ，ＪａｍｅｓＲＫ．Ｃｒｉｓｉｓｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ．ＡｎＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＴｈｏｍｓｏｎＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇＣｏｍｐａｎｙ．Ｂｒｏｏｋｓ：ＣｏｌｅＰｕｂｌｉｓｈｉｎｇＣｏｍｐａｎｙ，１９９７：３．［４］ＳｈａｌｅｖＡＹ．Ｔｒｅａｔｉｎｇｓｕｒｖｉｖｏｒｓｉｎｔｈｅａｃｕｔｅａｆｔｅｒｍａｔｈｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｅｖｅｎｔｓ／／ＹｅｈｕｄａＲ．ＴｒｅａｔｉｎｇＴｒａｕｍａＳｕｒｖｉｖｏｒｓｗｉｔｈＰＴＳＤ：ＢｒｉｄｇｉｎｇｔｈｅＧａｐＢｅｔｗｅｅｎＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＰｒａｃｔｉｃｅ．ＷａｓｈｉｎｇｔｏｎＤＣ：ＡｍｅｒｉｃａｎＰｓｙｃｈｉａｔｒｉｃＰｒｅｓｓ，２００４：４３６２．［５］ＶｅｒｎｂｅｒｇＥＭ，ＳｔｅｉｎｂｅｒｇＡＭ，ＪａｃｏｂｓＡＫ，ｅｔａｌ．Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎｓｉｎｄｉｓａｓｔｅｒｍｅｎｔａｌｈｅａｌｔｈ：ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌｆｉｒｓｔａｉｄ．ＰｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌＰｓｙｃｈｏｌｏｇｙ：ＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＰｒａｃｔｉｃｅ，２００８，３９：３８１３８８．［６］ＡｌｅｘａｎｄｅｒＤＡ．Ｅａｒｌｙｍｅｎｔａｌｈｅａｌｔｈｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｆｔｅｒｄｉｓａｓｔｅｒｓ．ＡｄｖａｎｃｅｓｉｎＰｓｙｃｈｉａｔｒｉｃＴｒｅａｔｍｅｎｔ，２００５，１１：１２１８．［７］ＫａｐｌａｎＺ，ＩａｎｃｕＩ，ＢｏｄｎｅｒＥ．Ａｒｅｖｉｅｗｏｆｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌｄｅｂｒｉｅｆｉｎｇａｆｔｅｒｅｘｔｒｅｍｅｓｔｒｅｓｓ．ＰｓｙｃｈｉａｔｒＳｅｒｖ