卒中患者吞咽障碍和营养管理指南解读

卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家共识(2013)卒中后吞咽障碍的发生率为37％~78％病死率增高生活依赖比例增加住院时间延长治疗费用增加再次入院率增加•Stroke,2005,36:2756-2763.•Stroke.1996;27:1028-1032卒中前就存在营养不良吞咽障碍，无恰当鼻饲脑损伤后机体处于高分解状态脑干、下丘脑功能紊乱病后缺乏适当的营养供应营养不良的急性卒中患者，其并发症的发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其它并发症）显著高于营养正常的患者•Stroke.2003;34:1450-1456与营养正常的患者相比，营养不良的患者其6个月病死率或严重残疾率(mRS3－5)更高，•Stroke.2003;34:1450-1456共识一吞咽困难及营养不良是脑卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加脑卒中患者不良预后风险。（A级推荐，1a级证据）。建议各期卒中患者均可采用NRS2002进行营养评定人体测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化采用评分的方法来对营养风险加以评估，其核心来源于128个临床RCT被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具。200８年中华医学会肠内肠外营养学会“肠内肠外营养临床指南及规范操作”所推荐患者是否能坐起并保持清醒15分钟？不能经口进食保证口腔卫生考虑人工营养支持适当时咨询营养师口腔内是否干净？立即口腔护理令患者坐起，给三勺水。将手指放在颈部中线喉上下方感觉吞咽动作。观察每一勺的吞咽，是否存在以下征象？缺乏吞咽咳嗽咳嗽延迟声音改变（令患者说“Aah”）不能经口进食请语言治疗师会诊观察患者连续饮一杯水是否存在以下任何征象？缺乏吞咽咳嗽咳嗽延迟声音改变（令患者说“Aah”）小心喂食（软食）持续观察咳嗽、肺部感染，必要时请语言治疗师会诊不能经口进食请语言治疗师会诊否是是是是否否否如患者吞咽筛选结果为异常，需进行全面吞咽评估专业人员通过评估，明确吞咽功能的病理生理变化明确是否需要进一步仪器检查、欲采取的治疗方法及其效果制定吞咽困难的治疗计划吞咽困难的评估包括临床床旁评估（clinicalbedsideassessment,CBA）以及仪器评估。共识二•脑卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛查（A类推荐，1a级证据）。筛查异常的患者，应由受过培训的专业人员进一步全面评估（2a级证据，B类推荐）。共识三经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予吞咽障碍的治疗。（A类推荐，1b级证据）针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改变等可改善吞咽障碍。（A类推荐，1b级证据）共识四卒中患者营养风险评估应在入院后24内进行，可利用营养筛查工具进行营养筛查（NRS2002），必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险。（2b级证据，B级推荐）共识五NRS2002营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可使用饮食病史、人体测量学及生化指标等（进行营养评估时至少应考虑BMI和中上臂围、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数、非自然性体重下降、饮食摄入和临床状况。）。（2b级证据，B级推荐）FOOD试验将来自15个国家83家医院的859例入院1周内伴吞咽障碍的患者随机分为管饲组(429例，进行早期管饲)和非管饲组(430例)。6个月后结果显示：早期管饲能把死亡风险绝对降低5.8％，把不良转归（死亡或mRS3~5）风险降低1.2％•Lancet.2005；365(9461):764-72.国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少营养不良的发生率及病死率。•中华内科杂志.2007，46：366-369，.国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少营养不良的发生率及病死率。•中华内科杂志.2007，46：366-369，.危重病患者胃肠功能和结构可耐受EN时应选择EN，因为它可获得与PN相似的效果，而且在全身性感染等并发症及费用方面优于PN•Nutrition.2004;20(10):843-8FOOD试验中321例入院30天内伴吞咽障碍患者分别接受PEG和NG给予的早期管饲营养支持。结果显示：PEG可以使死亡的绝对危险增加1.0%(P=0.9),死亡或不良转归的危险增加7.8%(P=0.05)。•Lancet.2005；365(9461):764-72.包括食物改进、代偿性方法和治疗技术。食物改进是指改变食物或液体的结构或者粘度代偿性方法是指姿势（头或身体姿势的调整）或者手法（调整吞咽机制中的某个方面）治疗技术是指促进或者刺激吞咽的练习方法或者策略，目的是影响食团流动的速度和方向。通常在吞咽评估、分析之后，最好在仪器评估后决定采取哪些治疗方法。另外注意口腔卫生。用药途径或形势的改变需要征求药师的建议。共识六不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用经皮内窥镜胃造瘘术（PEG）（A类推荐，1a级证据），如果需要长期（＞4周）肠内营养，可根据实际情况考虑PEG喂养（A类推荐，1b级证据）共识七对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（A类推荐，1b级证据）。对存在营养不良且无吞咽困难者，口服营养补充可能会改善预后（B类推荐，2b级证据）共识八目前尚无足够高级别证据证明卒中后7天内开始肠内营养较7天后开始能改善临床结局（A类推荐，1a级证据），但仍推荐肠内营养应在入院24-48小时开始B类推荐，2b级证据。重症患者尽可能在入院24-48小时开始肠内营养（B类推荐，2b级证据）根据格拉斯哥评分（Glasgowcomascore,GCS）及急性生理和慢性健康状况评分（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHEⅡ），将患者分为轻症（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）和重症（GCS≤12分或APACHEⅡ＞16分）常规最低液体摄入量为1500ml/d，应根据患者胃肠道及心肾功能酌情调整。轻症非卧床患者能量供给25-35kcal/kg/d重症急性应激期患者能量供给20-25Kcal/kg/d无并发症患者蛋白摄入至少1g/kg/d，分解代谢叠加的情况下应将蛋白质摄入量增加至1.2-1.5g/kg/d地中海饮食结构中富含高不饱和脂肪酸，膳食纤维和抗氧化营养素，能显著降低有心脑血管疾病风险患者的卒中发生率和致死性事件的发生。推荐肠内营养配方可具备地中海饮食特征：如不饱和脂肪酸，含膳食纤维，抗氧化营养素。理想的配方应根据疾病的具体情况和合并症，给予患者个体化的治疗方案。例如对于糖尿病患者，可选用糖尿病适用型肠内营养制剂；需要限制液体入量的患者，推荐使用高能量密度的配方共识九地中海饮食可预防卒中的发生（B类推荐，2a级证据）应根据患者的具体临床情况，个性化给予适宜的能量和营养。推荐选用含不饱和脂肪酸、膳食纤维和抗氧化营养素的配方（D类推荐，5级证据）卒中患者都必须进行热量和营养需求评估，并对长期的营养治疗做出计划吞咽功能筛查异常者请专业人员进行临床和仪器评估，在此基础上制定治疗方案25•体位•喂养速度•病人的耐受26ASPENINALLINTUBATEDICUPATIENTSRECEIVINGEN,THEHEADOFTHEBEDSHOULDBEELEVATED30-45º.(GRADE:C)27关键词：把握三个“度”：速度、浓度、温度速度，起始“慢”浓度，稀释“低”温度，加热“暖”28•总量：首日400-600ML，尽早（2-5天内）达到全量。（D级）•速度：DAY1:20-50ML/HDAY2:50-100ML/H营养泵控制输注速度（A级）•管道：每4小时用20-30ML温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20-30ML温水冲洗管道（A级）共识十建议规范肠内营养操作，以减少并发症的发生（D类推荐，5级证据）•吞咽困难及营养不良是脑卒中患者常见的并发症，显著增加脑卒中患者不良预后风险。•卒中患者入院24H内启动营养筛查，提示有营养风险的患者应尽早给予EN治疗。•EN治疗减少并发症应关注体位，喂养速度及病人耐受性。