肾癌影像诊断与鉴别诊断

肾癌影像诊断与鉴别诊断南昌大学第一附属医院影像科肖香佐肾肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤，多为恶性。肾肿瘤种类很多，根据肿瘤的来源分类：1、来自肾实质的肿瘤，有肾腺瘤和肾癌；2、来自肾盂上皮的肿瘤，有移行乳头状瘤、移行细胞癌、鳞状上皮癌和腺癌；3、来自肾胚胎组织的肿瘤，有肾母细胞瘤（即Wilms肿瘤）、胚胎癌和肉瘤；4、来自间叶组织的肿瘤，有纤维瘤、纤维肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤；5、来自血管的肿瘤有血管瘤、淋巴瘤和错构瘤；6、来自神经组织的肿瘤有神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤；7、来自肾包膜的肿瘤，有纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、混合瘤；8、囊肿，有孤立性囊肿、多发性囊肿、囊腺瘤、皮样囊肿、囊腺癌；9、转移性肿瘤。肾细胞癌是起源于肾实质肾小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%影像检查方法超声DSACTMRI核素多血供肿瘤增强明显，CT值至少提高20Hu以上，表现为血管显影期即皮髓质交界相肿块密度增高，等于或高于肾实质，以后很快下降。到肾实质后期肾癌多数仍为低密度，肿块与肾实质分界清晰平扫动脉期静脉期排泄期少血供肿块早期增强幅度小，常在10~20Hu之间WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准，此分类将肾癌分为：透明细胞癌（60%~85%）乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌（7%~14%）嫌色细胞癌（4%~10%）集合管癌（1%~2%）未分类肾细胞癌。2004年WHO肾细胞癌分类(10型)家族性肾细胞癌透明细胞性肾细胞癌多房性囊性肾细胞癌乳头状肾细胞癌嫌色性肾细胞癌Bellini(贝利尼)集合管癌肾髓质癌Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌神经母细胞瘤相关性肾细胞癌黏液样小管状和梭形细胞癌肾细胞癌常见病理类型1、肾透明细胞性癌是最常见的肾细胞癌。既往曾使用的“肾颗粒细胞癌”肾透明细胞癌影像学特点：CT、MRI增强扫描显示透明细胞癌血供丰富，增强程度有助于鉴别透明细胞癌与非透明细胞癌。CT增强扫描时“快进快退”是其典型的影像学表现，稍大的肿瘤中常见坏死、出血、囊性变,10%-15%可见钙化。平扫皮质期实质期排泄期肾透明细胞癌患者，男性，56Y。左肾上极肿块。病理证实为透明细胞癌。镜下所见胞浆透明丰富薄壁血管瘤细胞胞浆透亮，核小居中，间质内较多薄壁血管男，45岁隐匿性腰痛2年，血尿伴低热2月余，无尿频、尿痛。病理双肾透明细胞癌T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈等或稍高信号。约15%伴囊性变。肾透明细胞癌2、多房囊性肾细胞癌是一种特殊类型的肾细胞癌，肿瘤完全由囊腔构成，囊腔内壁衬有小灶状透明细胞。平扫图像平扫示右肾上极低密度类圆形占位，ＣＴ值３０～３５ＨＵ，有分隔，边缘光滑图像增强扫描可见肿瘤呈多房状，间隔强化明显，外缘及腔内未见强化关键信息肿瘤呈多房状，间隔强化明显，外缘及腔内未见强化大体所见：送检肾组织，13×9×6cm，肾一极见一肿块，10×7×6cm，呈多房囊，囊壁尚光滑，内含灰红灰黄粘液样物。输尿管长1cm，直径0.5cm。诊断意见：（右肾）多房性囊性肾细胞癌。肾盂及右输尿管断端均未见癌累及多房性囊性肾细胞癌需与普通型肾透明细胞癌伴囊性变鉴别CT平扫皮质期实质期排泄期冠状位男74岁影像号：P328921病史：体检发现右肾占位5天余影像诊断：拟为右肾下极多房性囊性肾Ca可能性大，请结合临床和相关检查分析。病理诊断：（右肾）透明细胞癌（核分裂：II级）。37肾脏囊性病变Bosniak分级分级特征Ⅰ级单纯性囊肿：边缘光滑，发线样囊壁、没有分隔、钙化、实性成分，CT测量为水样密度，没有强化Ⅱ级轻微复杂性囊肿：1个或2个纤细（厚度≤1mm）分隔，或囊壁或分隔内细小钙化、小于3cm、高密度、边界锐利、没有增强的囊肿ⅡF级囊性病变含较多纤细分隔：纤细分隔及囊壁可有强化，可有小部分囊壁或分隔增厚；可有结节样钙化，但没有强化，没有强化的软组织；大于3cm、高密度、完全位于肾内肿物属于该级，此级病变边界清楚Ⅲ级不能定性的囊性病变：有厚而不规则分隔或囊壁，可见强化Ⅳ级恶性囊性病变：有增强的软组织成分肾脏囊性占位MR的Bosniak分级I型-良性单纯囊肿：边界清晰，类圆形，T2WI均匀高信号，T1WI均匀低信号，薄壁且无分隔、无钙化，无实性成分，增强扫描无强化，恶性1%。II型-复杂性良性囊肿：分隔少而细小（1mm），分隔或囊壁无强化/极轻微强化，直径小于3cm的异常信号囊肿（T1WI/T2WI信号不均匀/均匀无强化），间隔或囊壁可见菲薄钙化，恶性3%。II-F型（“F”即需要随访follow-up）-不能归为II型或III型的，可见更多菲薄分隔，分隔及囊壁略增厚且光滑，可见较厚或结节样钙化，可有轻微强化。包括直径大于3cm的异常信号囊肿，恶性5%-10%。III型-无法确定良恶性的囊性占位病灶：囊壁或间隔不规则增厚，分隔增多，分隔厚度2mm，增强扫描可见强化，恶性40%-60%。IV型-恶性囊性占位病变：在III型囊性占位病灶的基础上还可见相邻实性软组织病灶的强化，恶性80%。3940BosniakIII不需处理BosniakIIF密切随访随访时间为6、12、24和36个月，40岁以下病人随访5年无变化可确定为良性，如发现IIF级病变升级到III级，则需要手术切除。BosniakIIIIV手术临床意义3、乳头状肾细胞癌影像学特点：CT、MRI检查可显示为囊实性或实性肿瘤，与透明细胞癌不同，典型的表现为乏血供的均质肿瘤。大的肿瘤内常见出血、坏死区及钙化而表现为不均质。增强扫描时，其强化程度较透明细胞癌轻。另一个重要的特征是其较其他亚型肾癌更多表现为双侧、多发。囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组织影，增强扫描时有强化。男、65岁肾乳头状肾癌典型的表现为乏血供的均质肿瘤。大的肿瘤内常见出血、坏死区及钙化而表现为不均质。增强扫描时，其强化程度较透明细胞癌轻。男、65岁肾乳头状肾癌525998囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组织影，增强扫描时有强化。囊性乳头状肾癌表现为肿物边缘结节状软组织影4、肾嫌色细胞癌临床特点：发病年龄27-86岁，平均60岁，男女发病率大致相等，无特殊的症状和体征。该肿瘤属低度恶性肾细胞癌CT平扫女47岁P176104腰部不适B超示左肾占位CT平扫肾内近等密度软组织影，边界清楚，内部密度均匀，无出血、坏死区;动脉期女47岁P176104腰部不适B超示左肾占位为乏血供肿瘤，瘤体积常较大。CT增强，动脉期肿瘤增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。但CT和MRI也可表现为均匀强化。内部密度均匀，无出血、坏死区静脉期女47岁P176104腰部不适B超示左肾占位为乏血供肿瘤，瘤体积常较大。CT增强，动脉期肿瘤增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。但CT和MRI也可表现为均匀强化。内部密度均匀，无出血、坏死区延时期女47岁P176104腰部不适B超示左肾占位为乏血供肿瘤，瘤体积常较大。CT增强，动脉期肿瘤增强不明显，肿瘤内隐约可见条索状或斑片状强化。但CT和MRI也可表现为均匀强化。内部密度均匀，无出血、坏死区影像诊断：左肾良性病变，腺瘤或不典型错构瘤可能性大病理诊断：（左肾）嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌CT肾嫌色细胞癌MRI肾细胞癌少见病理类型1,Bellini(贝利尼)集合管癌是指来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤，罕见，不到肾恶性肿瘤的1%。临床表现以腹部疼痛、季肋部肿块和血尿为主。就诊时淋巴结或远处转移比例33%-83%，肾静脉或下腔静脉受侵比例14%-33%。肾Bellini集合管癌肾Bellini集合管癌2、Xpll.2易位\TFE3基因融合相关性肾癌此类肾细胞癌因有一染色体Xp11.2的不同的易位，均产生TFE3基因融合而成为肾细胞癌的独立类型。临床特点：主要见于儿童和年轻人，年长者少见。发现时多数已是进展期。Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌Xp11.2易位TFE3基因融合相关性肾癌3、黏液样小管状和梭形细胞癌此型为肾细胞癌的新类型，罕见在组织形态学的特征性表现是肿瘤组织同时具有黏液样小管状结构和梭形细胞成分。镜下见梭形细胞和立方细胞并存，后者排列呈条索状或小管结构，肿瘤内可见淡染黏液样间质。肾粘液小管状和梭形细胞癌4、家族性肾细胞癌许多遗传性肿瘤综合征可累及肾脏，每种遗传性肿瘤综合征有其相对应的肾癌类型，通常此类患者双侧肾脏受累，而且肿瘤呈多灶性。对致病基因突变携带者应定期检查肾和肾外器官。VonHippel-Lindau病遗传性乳头状肾癌遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌Birt-Hogg-Dube′综合征3号染色体易位重构Von-Hippel-Lindau综合征(VHL)又称家族性视网膜及中枢神经系统血管瘤病，为罕见常染色体显性遗传病，发生率约1/36000，临床特征为全身多脏器的肿瘤或囊肿，如视网膜血管瘤、小脑或血管细胞瘤、肾肿瘤、脊柱成血管细胞瘤、嗜铬细胞瘤，以及肾、胰腺、附睾等的囊肿。VHL基因位于3号染色体，属于肿瘤抑制基因家族。VonHippel-Lindau病VHL5、肾髓质癌亦是罕见肾恶性肿瘤，几乎均伴有镰状细胞性血液病，发病年龄10-40岁(平均年龄22岁)，6、神经母细胞瘤相关性肾细胞癌临床特点：多见于儿童肾母细胞瘤治疗后长期存活的患者，偶见肾细胞癌，即可与肾母细胞瘤同时发生。男女发病率相同，平均年龄13.5岁。小肾癌是指最大直径在3cm或以下的肾癌，大约占肾癌的9%。小肾癌分原发和继发两类，后者发生于Vouhipplelindau病病患者，病灶常多发；2002年AJCC肾癌的TNM分期分期标准原发肿瘤（T）TX原发肿瘤无法评估T0未发现原发肿瘤T1肿瘤局限于肾内，最大径≤7cmT1a肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤4cmT1b肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤7cmT2肿瘤局限于肾内，最大径＞7cmT3侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜T3a侵及肾上腺或肾周脂肪和（或）肾窦脂肪，但未超过肾周筋膜T3b肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉T3c肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4肿瘤浸润超过肾周筋膜AJCC美国癌症联合会(AmericanJointCommitteeonCancer)；区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结转移无法评估N0无区域淋巴结转移N1单个区域淋巴结转移N2一个以上区域淋巴结转移远处转移（M）MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移如果淋巴结病理检查结果均为阴性或仅有1个阳性，被检测淋巴结数目＜8个，则不能评价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目≥2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N22002年AJCC肾癌临床分期分期肿瘤情况ⅠT1N0M0ⅡT2N0M0ⅢT1N1M0T2N1M0T3N1M0T3aN0M0T3aN1M0T3bN0M0T3bN1M0T3cN0M0T3cN1M0ⅣT4N0M0T4N1M0任何TN2M0任何T任何NM1AJCC美国癌症联合会(AmericanJointCommitteeonCancer)；肾癌临床Robson分期Ⅰ期：肿瘤位于肾包膜内。Ⅱ期：肿瘤侵入肾周围脂肪，在仍然局限于肾周围筋膜内。Ⅲ期：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉、肾周围脂肪受累。Ⅲa期：肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉。Ⅲb期：区域性淋巴结受累。Ⅲc期：同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结。Ⅳ期：远处转移或侵犯邻近器官。Ⅳa期：肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官。Ⅳb期：肿瘤远处转移。男47岁腰部不适半年CT示右肾占位,静脉癌栓.肾组织14.5*8*7cm,切开肾盂及实质,内见灰黄肿块二个,大小分别为5*4*3cm与10.5*7.5*7cm,切面灰黄,检查结论:（右肾）透明细胞癌II级。肾门处见输尿管内可见条状瘤组织另于肾静脉内见瘤栓。肾门淋巴结2枚，另送右肾蒂淋巴结2枚，均未见癌转移（0/2,0/2）。Ⅲa期：肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉男42岁病史:无痛