膈疝的影像诊断

膈疝的x诊断•膈疝是腹腔内或腹膜后脏器和组织经膈的先天性或后天性缺损以及外伤所致的膈破裂口而进入胸腔所形成.膈疝分为先天性和后天性,也可分为非外伤性和外伤性.先天性膈疝以膈食管裂孔疝为常见,其次是胸腹膜裂孔疝,胸骨旁裂孔疝为少见.•膈肌为位于胸腹腔之间的一圆拱形的肌肉纤维膜,上面形成胸腔的底,下面形成腹腔的顶,膈肌有三大裂孔:主动脉裂孔食管裂孔腔静脉裂孔在第12胸椎体前方左右膈脚之间有主动脉裂孔主动脉裂孔的左前方约在第10胸椎水平有食管裂孔,主动脉裂孔的右前上方约在第8胸椎水平有腔静脉裂孔,各孔道有同名结构通过.另外还有4个膈孔:两个在前称为胸骨旁裂孔(胸肋三角区),两个在后称为胸腹膜裂孔(腰肋三角区),是膈的薄弱环节,由疏松的结缔组织构成,也是膈疝的好发部位.•先天性膈疝:食管裂孔疝胸腹膜裂孔疝胸骨旁(或胸骨后)裂孔疝•后天性膈疝:最多见的是外伤性膈疝.少见的是任何原因所致的腹压增加而引起.如妊娠腹水腹部巨大肿瘤慢性便秘等外在压力,此外膈肌脚的松弛或肥胖体型等也可成为致疝因素.先天性膈疝先天性膈疝(congenitaldiaphragmatichernia，CDH)指腹腔内部分脏器通过先天性发育不全的膈肌缺损处进入胸腔称为先天性膈疝。按其发生部位可分为食管裂孔疝、胸腹膜裂孔疝和胸骨后疝3种。膈食管裂孔疝•[病因病理]先天性者为膈肌食管裂孔发育不良或先天性短食管.食管裂孔疝是指贲门管连同部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾患。按其形态可分：先天短食管型、滑动型裂孔疝、食管旁型裂孔疝和混合型裂孔疝。•[临床表现]主要由于胃内容物反流刺激或腐蚀食管引起，表现为胸骨后上腹部不同程度的不适感、灼热感及疼痛。常出现在饱食之后。如在进食后立即平卧则症状加重，而站立时症状可以减轻。•[影像学表现]1.先天短食管型：罕见胃疝入胸腔，短食管直接与胃相连，没有疝囊形成。2.滑动型裂孔疝；发病率最高。多在俯卧右前斜位进行深吸气时出现。典型表现可在横隔上看到三个环形狭窄称为“三环征”。上环是食管与膈壶腹上部的交界；中环为食管胃接合部；下环为脱出的胃经过膈食管裂孔所产生的狭窄区。3.食管旁型裂孔疝：食管胃结合部仍在膈下，但胃底在食管旁疝入胸腔。4.食管裂孔疝的直接X线征象：（1）膈上胸腔胃。（2）膈上食管胃环。（3）疝囊内胃粘膜影。（4）在俯卧右前斜位可见膈食管裂孔明显松弛，呈闭锁不全状态，胃内容物易反流。•食管裂孔疝是由于膈食道裂孔增宽，部分胃底程度不同的进入膈上，也是最常见的膈疝。典型x线表现如下：①较大疝囊在透视、平片即可见心影左后有含气囊腔，立位有液平；吞钡可证实为疝囊，疝囊中出现胃粘膜皱襞，钡剂进入其中等；②较小的疝囊或滑动性疝则X线表现为：膈上发现疝囊，其内有胃粘膜；膈上出现食管胃环等。分为短食管型、食管旁型及混合型。可复位的又称为滑动型食管裂孔疝。吞钡斜位片女83岁胸口部疼痛不适2月，加重一周，最近不能进食。胸部平片透视即发现心影内重叠显示不规则囊状透光区（第一副图片），服钡后胃完全位于膈上并呈“横轴”扭转，钡剂排空明显受阻。胸腹膜裂孔疝[病理]本病发生于膈的后外方,左侧比右侧多见.肌肉发育不全而形成缺损或薄弱处是先天性膈疝的解剖基础.疝孔可由一个小的裂隙至一侧膈几乎全部缺如,通过裂孔疝入胸腔多数为胃和肠道.[临床表现]小的膈疝,病人无自觉症状,常在X线检查中偶尔发现.大的膈疝因腹腔脏器疝入压迫肺心脏纵隔而出现呼吸难.[X线表现]大的膈疝,患侧膈阴影大部或全部消失,为含气的肠曲和胃的阴影所代替,并占据肺野的一部或全部.肺发育不全或因受压产生肺不张,心脏和纵隔移向键侧.在立卧位透视,因疝囊内容数量的改变现有所不同.小的膈疝多位于膈的外后方,X线表现为膈后方局限性向肺野内凸出的阴影,偶有肾脏上极疝入,在肺野内见肾上极轮廓.二者均需作腹膜后充气造影检查,方能确诊.胸骨旁裂孔疝为腹腔脏器通过胸肋三角区疝入胸腔内，好发于右侧，疝入内容物多为结肠、小肠、大网膜，胆囊及肝脏也可疝入。[临床症状]为右季肋区不适，肩背疼痛，少数有腹痛、腹胀、呕吐等大多数无任何临床症状。[X线表现]本病在胸部正位片可见右膈上或右心膈角处呈密度增高阴影，由于疝入内容物不同，往往有不同X线征象。若为消化管疝入，则阴影密度不均匀，可见含气消化管影；若结肠疝入，钡灌可见倒置的“V”或“U”形结肠影；大网膜或肝脏疝入时呈半圆形边缘清楚密度增高阴影，右侧位胸片见该阴影位于前肋膈角区，行CT检查，根据CT值可鉴别大网膜或肝脏。典型病例：患者，女，64岁，反复咳喘2年多，且明显弯腰畸形。典型病例2：患者，女，82岁，右侧胸部不适，偶有咳喘多年。•确诊方法：以上两例患者均采用口服钡剂行全消化道造影的方法20小时后可发现钡剂进入右前下胸大片状高密度阴影内，疝入内容物为结肠，从而明确诊断。外伤性膈疝腹腔脏器经外伤性膈破裂孔而进入胸腔者,称外伤性膈疝.本病多数有外伤史,常发生于左膈.膈破裂可由直接或间接的暴力所致.最常见的有开放性外伤,如刀伤等.闭合性外伤多见于车祸高处跌下,特别是挤压伤,使腹腔压力骤停增,致膈破裂.外伤性膈疝需与血胸血气胸气胸胸腔积液肺囊肿肺脓肿膈膨升先天性膈疝等相区别,若结合临床资料,根据X线征象,一般较易鉴别.