真菌感染的诊断

2020/11/30大医一院中心ICU万献尧1真菌感染的诊断2020/11/30大医一院中心ICU万献尧2诊断侵袭性真菌感染的条件宿主因素临床表现真菌学检查组织学检查+++Asciogluetal.CID2002;34:7-142020/11/30大医一院中心ICU万献尧3分层诊断及标准确诊病例具有真菌感染的易患因素具有感染的临床表现或影像学表现(肺部影像学表现的主要特征包括曲菌球、结节、空洞晕征及半月征,次要特征包括炎征的其他表现)痰或鼻腔分泌物培养或肺组织活检证实有真菌感染2020/11/30大医一院中心ICU万献尧4临床诊断病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的主要临床表现或影像学表现2020/11/30大医一院中心ICU万献尧5拟诊病例具有真菌感染的易患因素具有真菌感染的临床表现,持续发热经广谱抗菌药物治疗无效2020/11/30大医一院中心ICU万献尧6侵袭性真菌感染的主要临床表现临床表现主要≥1慢性播散性念珠菌病肝或脾的牛眼样损伤播散性真菌感染不明原因的丘疹或结节性皮肤损伤脉络膜视网膜炎眼内炎下呼吸道感染光晕征新月型空气透亮征鼻窦感染放射学依据中枢神经系统感染放射学依据2020/11/30大医一院中心ICU万献尧7侵袭性真菌感染的次要临床表现临床表现次要≥2中枢神经系统感染脑脊液无病原体无恶性细胞生化指标异常细胞计数异常神经病灶癫痫发作轻偏瘫颅神经瘫痪精神变化脑脊膜刺激下呼吸道感染咳嗽、胸痛、咳血、呼吸困难胸膜摩擦音达不到标准的任何新的浸润鼻窦感染鼻分泌物、鼻塞鼻溃疡、焦痂或鼻衄眶周水肿上颌骨压痛硬腭黑色坏死性损伤或穿孔2020/11/30大医一院中心ICU万献尧8放射诊断2020/11/30大医一院中心ICU万献尧9侵袭性肺曲霉病的CT表现光晕征（halosign）2020/11/30大医一院中心ICU万献尧10肺部CT表现的演变图1d0图2d3图3d10Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-92020/11/30大医一院中心ICU万献尧11WhatisHaloSign?CT表现–实性结节：直径1cm＋结节周围毛玻璃样“光晕”病理特点–严重粒细胞缺乏，结节内无白细胞浸润–中心凝固性坏死–中心缺乏血运，外周出血本质–曲霉菌侵犯局部血管–曲霉菌肺炎早期改变JClinOncol1997;15:1392020/11/30大医一院中心ICU万献尧12侵袭性肺曲霉病的病理表现光晕征（halosign）急性出血凝固性坏死2020/11/30大医一院中心ICU万献尧13侵袭性肺曲霉病的CT表现新月形气影（aircrescentsign）2020/11/30大医一院中心ICU万献尧14曲霉菌肺病CT影像的动态演变d0d3d7d14Halo96%68%22%19%新月征08％28％63%曲霉菌病变11374734(体积mm3)JClinOncol2001;19:2532020/11/30大医一院中心ICU万献尧15实验室诊断血象:中性粒细胞多增高,可见中毒颗粒(化疗后病人例外)真菌培养:标本:血、尿、便、痰及BALF、脑脊液、胸腹水,活检组织易污染,需两次培养阳性2020/11/30大医一院中心ICU万献尧16活检组织除送培养外,可直接用荧光显微镜快速而特异地查出真菌并进行分类:隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌念珠菌为发芽的酵母和假菌丝曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝接合菌的菌丝相连活检组织不同染色法选择2020/11/30大医一院中心ICU万献尧17血清学检测检查抗原抗体常用补体结合、凝集试验、酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等。如隐球菌乳胶凝集试验真菌代谢产物:气(液)相色谱分析法2020/11/30大医一院中心ICU万献尧18血浆(1-3)--D葡聚糖测定:是真菌细胞壁的重要成分,正常人血浆含量4.0pg/ml,真菌感染患者血中浓度迅速上升,并与病情平行变化,2h之内可出结果PCR法:用真菌特异性DNA片断为引物进行扩增,该法特异性为100%,敏感度高,可扩增出仅含15个念珠菌的标本,24h得结果。目前除白色念球菌外,尚有组织胞浆菌核基因探针PFLP:限制性内切酶片断长度多态性分析其他检测方法2020/11/30大医一院中心ICU万献尧19国内资料肺部真菌感染诊断标准在原发病的诊疗过程中,出现呼吸系统症状、体征、白细胞增加X线出现不能解释的片状或团块状阴影影像学提示有肺部病变,应用抗生素治疗过程中病情恶化,用一般细菌感染不能解释痰涂片、培养检查真菌阳性,支气管镜检查可提高可靠性,多次痰培养为同一种真菌血、尿、便培养为相同真菌2020/11/30大医一院中心ICU万献尧20肺部真菌感染临床诊断标准存在真菌感染的危险因素发热、咳痰、肺部啰音鹅口疮肺部浸润影抗菌药物治疗无效2020/11/30大医一院中心ICU万献尧21拟诊真菌感染具备下列其中一项者血培养阳性1次锁穿管尖培养阳性1次同一部位的标本涂片菌丝阳性2次同一部位标本真菌培养阳性2次同一部位标本涂片菌丝阳性和芽孢阳性1次伴真菌培养阳性1次2个部位培养出同一真菌2020/11/30大医一院中心ICU万献尧22肺部真菌感染的治疗2020/11/30大医一院中心ICU万献尧23美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染的危险因素分类及评估系统临床危险因素计分实验室危险因素计分广谱抗生素治疗（≥4d）5血培养阳性（＜48h）5胃肠道手术5血中发现致病菌5中央导管5血培养:4次中至少2次阳性5入住ICU（≥4d）5血培养:4次中1~2次阳性3合理抗生素治疗4d后T＞38℃5WBC＞10×1093血液系统恶性肿瘤5血培养多次阳性（≥2d）3低血压3尿培养阳性1糖尿病3被污染的血培养阳性1留置导尿3痰中发现真菌寄植1机械通气（＞2d）3TPN3*5分危险性最大,1分危险性最小中性粒细胞减少（＜1×109）3多次入住ICU3实体瘤3创伤3周围静脉插管12020/11/30大医一院中心ICU万献尧24干预阈值医疗行为ICU非ICU立即治疗干预≥40＞25加强监测30~3915~25维持和监护＜30＜152020/11/30大医一院中心ICU万献尧25治疗分期2020/11/30大医一院中心ICU万献尧26高危但无明确证据及症状治疗的4个阶段-12020/11/30大医一院中心ICU万献尧27高危，有症状但没有诊断依据治疗的4个阶段-22020/11/30大医一院中心ICU万献尧28高危并有一些证据治疗的4个阶段-32020/11/30大医一院中心ICU万献尧29有确凿的真菌学证据治疗的4个阶段-42020/11/30大医一院中心ICU万献尧30疗效判定标准临床症状及体征明显减轻或消失(包括体温、痰、肺部啰音及鼻腔分泌物)影像学异常减轻或消失真菌检测阳性者转阴2020/11/30大医一院中心ICU万献尧31当前IFI的治疗面临全新挑战氟康唑在免疫移植患者中的大量、长期使用，使念珠菌感染的致病菌谱发生了显著的变化，其选择压力使低敏菌感染的几率大大增加念珠菌(白念/非白念)对氟康唑的敏感性明显降低曲霉病的发病率在飞速升高2020/11/30大医一院中心ICU万献尧32真菌感染治疗失败的主要原因诊断困难(临床表现复杂、诊断手段滞后)治疗延迟(病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间)有效药物的选择不当2020/11/30大医一院中心ICU万献尧33常见抗真菌药物的临床应用2020/11/30大医一院中心ICU万献尧342020/11/30大医一院中心ICU万献尧35抗深部真菌药按化学结构可作以下分类:抗真菌药物的化学分类代表性药物分类中文名外文名抗真菌抗生素多烯类二性霉素B及衍生物AmphotericinB及ABLC、ABCD、L-AmB第一代咪康唑Miconazole咪唑类第二代酮康唑ketoconazole第三代氟康唑伊曲康唑Fluconazoleitraconazole唑类(吡咯类)三唑类新一代伏立康唑普沙康唑拉夫康唑VoriconazolePosaconazoleRavuconazole嘧啶类胞嘧啶氟胞嘧啶Flucytosine丙烯胺类特比萘芬Terbinafine合成抗真菌药棘白菌素类卡泊芬净FK436Cancidas（Caspofungin）MicafunginAnidulafungin2020/11/30大医一院中心ICU万献尧36白念热带念近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌烟曲霉毛霉根霉镰刀霉各种药物的抗真菌谱比较真菌AMBFCZITZVCZPCZRCZCFMFAF2020/11/30大医一院中心ICU万献尧37三唑类抗真菌药物氟康唑适应证:侵袭性念珠菌病(主白念);隐球菌病常见副作用:头痛、恶心呕吐、皮疹、转氨酶增高、白细胞减少、血小板减少、心律失常、代谢异常局限:克柔念珠菌天然耐药、对丝状真菌不具抗菌活性推荐用于:预防性治疗,明确白念感染(尤其颅内感染)时首选2020/11/30大医一院中心ICU万献尧38三唑类抗真菌药物伊曲康唑适应证:曲霉菌、念珠菌、隐球菌(包括脑膜炎)、和组织胞浆菌所致的系统性真菌疾病常见副作用:恶心呕吐、转氨酶增高、心衰局限:对毛霉菌无效推荐用于预防及经验性治疗,是念珠菌和曲菌病早期治疗药2020/11/30大医一院中心ICU万献尧39三唑类抗真菌药物伏立康唑适应证:侵袭性曲霉菌、念珠菌所致严重侵袭性感染(克柔念珠菌)、足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染常见副作用:皮疹、转氨酶增高、视觉障碍局限:毛霉菌无效推荐用于经验性治疗2020/11/30大医一院中心ICU万献尧40二性霉素-B及其含脂复合制剂适应证:隐球菌、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌、根霉菌、曲霉菌病等常见副作用:肾功能损害、转氨酶增高、血液系统毒性、低钾血症等局限:葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉菌抗菌活性差推荐用于经验治疗及早期抢先治疗2020/11/30大医一院中心ICU万献尧41棘球白素类卡泊芬净适应证:念珠菌、霉菌、双相霉菌所致侵袭性真菌病常见副作用:恶心呕吐、发热、转氨酶异常局限:新型隐球菌、镰刀菌、结合菌无效2020/11/30大医一院中心ICU万献尧42手术治疗在真菌感染中的应用确诊侵袭性肺曲霉菌病的患者,如果药物治疗无效,中心病灶又与大血管邻近,可考虑适当外科手术治疗周围病灶在优化抗真菌药物治疗和免疫治疗的基础上,如果病灶依然存在,则应在造血功能恢复后择期行外科手术,以防后期免疫抑制时真菌被再度激活2020/11/30大医一院中心ICU万献尧43常见肺部真菌感染的治疗2020/11/30大医一院中心ICU万献尧44ABPA的治疗强的松0.5mg·kg—1·d－1,两周后改为qod,疗程2~3个月。维持血清总IgE降低35%以上吸入激素无效抗真菌药物吸入可能有助于急性症状消退2020/11/30大医一院中心ICU万献尧45常见类型:APBA、曲霉菌球、急性侵袭性少见类型:曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉菌病(CNPA)*CNPA:曲霉菌球伴肺实质广泛病变见于空洞性肺病和原有基础疾病,特别是免疫抑制与复杂型肺曲霉菌球难区别,但预后较差治疗:1.伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净适用于播散型、坏死型2.曲霉菌球:手术肺曲霉菌病2020/11/30大医一院中心ICU万献尧46急性侵袭性肺曲菌病两性霉素B±5-FC伊曲康唑600mg/d×4d,后改为200mgBid2020/11/30大医一院中心ICU万献尧47肺念珠菌病两性霉素B+5-FC氟康唑有待积累经验治疗基础疾病、消除诱因2020/11/30大医一院中心ICU万献尧48肺毛霉菌病两性霉素B±5-FC2020/11/30大医一院中心ICU万献尧49肺新生隐球菌病氟康唑和两性霉素B是常用治疗药物2020/11/30大医一院中心ICU万献尧5