CRRT的临床应用

2020/11/30BaxterRenalHD-BM251CRRT的临床应用Baxter陕西瑞锦医疗用品有限公司2020/11/30BaxterRenalHD-BM252CRRT在临床上的应用CRRT的定义和发展CRRT的临床意义CRRT的应用CRRT的适应证2020/11/30BaxterRenalHD-BM253CRRT的定义和发展-1问题的产生*二十世纪八十年代，血液净化技术迅速发展，慢性肾功能衰竭的肾替代疗法已经成熟，但急性肾功能衰竭（ARF)得病死亡率仍高居在30%--70%之间。*急性肾功能衰竭的疾病谱发生了很大的变化，单纯性ARF比例下降，而由败血症、MODS、SIRS等全身危重疾病所并发的ARF比例升高。2020/11/30BaxterRenalHD-BM254CRRT的定义和发展-2传统透析（IHD)治疗ARF*IHD需要水处理系统，在床边治疗困难，而ARF多发生于ICU、手术室或其他重症科室，患者病情危重，不便移动；*IHD为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，对血液动力学影响很大，不利于危重症合并ARF的治疗和康复；*IHD使用透析膜的生物相容性；*IHD不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能，清除毒素以中小分子为主。2020/11/30BaxterRenalHD-BM255CRRT的定义和发展-3需要产生创新*1977年5月，德国医生Kramer设想并实施了连续动静脉血液滤过（ContinuousAteria-venuoushemofiltration,CAVH)的治疗方式；*1982年4月，美国FDA批准CAVH可用于ARF治疗，在佛罗里达，Robert进行了CAVHD治疗；*1985年在意大利Vicenza出现了CAVHDF治疗；*1982年在Bischoff和Doehr的文献报道了不使用动脉，只使用静脉治疗方式。此种治疗使用双腔静脉导管及插管技术，避免了动脉插管的并发症，同时加入泵辅助的液体计量系统，使超滤脱水更为安全准确。此技术命名为连续静静脉血液滤过（CVVH)。同时相继出现了CVVHD及CVVHDF。2020/11/30BaxterRenalHD-BM256CRRT的定义和发展-4*1995年11月在美国圣地亚哥召开了第一届国际CRRT研讨会，正式命名此组治疗技术为—连续肾脏替代疗法（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT),自此每年一届的国际CRRT会议均于春季在圣地亚哥召开，由Metta教授主持。*2000年，在意大利的维琴教授开始了每年一次的国际CRRT教育课程（InternationalCourseonCRRT),Renco教授主编了第一本系统化的专著《Criticalcarenephrology》。2020/11/30BaxterRenalHD-BM257CRRT的定义和发展-5CRRT在中国*在80年代初，有学者应用CAVH和简单装置治疗ARF；*90年代进入蓬勃发展，全国约有200台自动化CRRT机器，南京军区总医院有15台，居全国之最。*从1999年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性CRRT学习班2000年黎磊石、季大玺教授提出鉴于CRRT在临床的广泛应用，应更名为—连续性血液净（ContinuousBloodPurification,CBP)，并认为CBP技术及设备应如呼吸机、除颤起搏器一样应用于每个医院和ICU。2020/11/30BaxterRenalHD-BM258定义CRRTisanyextracorprealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hous/day.CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。-----AJKD1996ADQI20002020/11/30BaxterRenalHD-BM259CRRT在临床上的应用CRRT的定义和发展CRRT的临床意义CRRT的临床应用CRRT的适应症2020/11/30BaxterRenalHD-BM2510CRRT的概念-1CRRT是一种在24小时内甚至几天到十几天的时间里，连续不断的、依据对溶质的弥散、对流、吸附原理、并结合液体置换作用，来调节维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分，替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方式。2020/11/30BaxterRenalHD-BM2511CRRT的概念-2CRRT是缓慢、连续排除水分、溶质，更符合人体的生理状态。*能较好地维护血液动力学稳定，容量波动小；*溶质清除率高；*有利于营养改善；*能清除细胞因子及炎症因子；2020/11/30BaxterRenalHD-BM2512酸碱平衡危重患者，常由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺乏。如果肾功能受损，将会出现严重的酸中毒。纠正代谢性酸中毒是CRRT主要目标之一。氢离子浓度很低，不可能透析清除，因此通过透析液补充或置换液补碱是主要方式。使用CRRT的优点是：*血液动力学稳定；*更符合生理的血液净化方式；*更好的维持液体平衡；2020/11/30BaxterRenalHD-BM2513炎症介质的清除感染休克时，局部和全身的细胞和体液免疫反映超常活化，导致心血管状态不稳定、严重低血压，逐渐出现个脏器功能损害等致命病理生理变化。免疫反应早期活化和扩大阶段，主要决定于局部和全身产生释放的水容性中分子介质，包括细胞因子、补体、血小板活化因子、白三烯、花生四烯酸等等。这些介质在感染性休克中发挥了主要作用，并直接导致MODS。CRRT特别适合ICU中重症疾病和MODS患者的治疗。*血液动力学稳定*对血液中的生物活性的炎症介质具有清除作用2020/11/30BaxterRenalHD-BM2514高分解代谢与营养支持在创伤、手术、烧伤、胰腺炎、败血症等情况下，机体会自动出现系统性炎症反应。如果反应过长，会引起机体代谢状态的改变即引起蛋白质、碳水化合物和脂肪代谢紊乱，发生高分解代谢，即能量需要增加，分解增快，合成减缓，出现急性蛋白质营养不良，损伤免疫功能，导致多脏器功能不全，包括ARF。合理的营养治疗可以：*改善重症患者的免疫机能，减少感染的发生率；*加强胃肠道粘膜屏障功能；*调节细胞水的代谢；2020/11/30BaxterRenalHD-BM2515CRRT在临床上的应用CRRT的定义和发展CRRT的临床意义CRRT的应用在肾科的应用在非肾科的应用CRRT的适应症2020/11/30BaxterRenalHD-BM2516CRRT的应用CRRT主要用于治疗各种需要保持容量平衡、清除毒素和炎症因子、需要药物治疗和肠外营养支持的危重病症伴有急性肾功能衰竭ARF的危重患者，及用于预防ARF的发生。CRRT还可用于治疗肾性、顽固性水肿，部分药物、食物中毒，移植手术后及败血症的辅助治疗等无肾衰竭的患者。2020/11/30BaxterRenalHD-BM2517CRRT在临床上的应用CRRT的定义和发展CRRT的临床意义CRRT的应用在肾科的应用在非肾科的应用CRRT的适应症2020/11/30BaxterRenalHD-BM2518急性肾脏功能衰竭AcuteRenalFailure,ARF是各种病因造成的肾功能急剧的丧失，并危及患者生命的严重肾脏综合症之一，不同国家统计发病率为50-200/百万人口。ARF可以是原发病也可以是其他病症的并发症。ARF由于容量负荷过多、代谢紊乱、氮质血症可直接导致患者死亡。近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合症（MODS）及老年患者比例上升。2020/11/30BaxterRenalHD-BM2519ARF的起因-1原发性急性肾脏功能衰竭*缺氧：血流量减少肾脏血管梗塞*中毒：肾脏毒性物质、药物引起的肾毒性是ARF的重要原因，近年有增高趋势。复杂的急性肾衰*心血管不稳定*脑水肿*高分解代谢2020/11/30BaxterRenalHD-BM2520ARF的起因-2继发性急性肾衰—烧伤科：休克、败血症—外科：急性创伤、大手术后—重症监护（ICU）：多脏器衰竭、感染中毒性休克2020/11/30BaxterRenalHD-BM2521危重病症伴ARF的发生危重病症//系统炎症反应综合症（SIRS)感染休克多器官衰竭（MODS)//ARF非感染性全身炎性反应大手术、严重创伤急性肾脏缺血/中毒大量静脉输液/高分解代谢水肿2020/11/30BaxterRenalHD-BM2522危重病症伴ARF的病理生理机制体内环境失调肾小管、肾小球坏死肾缺血、肾中毒内毒素/炎性介质释放肾血流及调节机制变化全身/局部严重炎性反应全身/肾脏缺血烧伤、败血症、感染、大手术、急性创伤、大出血非炎性反应、急性坏死性胰腺炎2020/11/30BaxterRenalHD-BM2523危重病症伴ARF的病理生理特点1.血流动力学不稳定；2.释放各种炎性介质及细胞因子；3.物质代谢失调；4.水、电解质平衡失调；5.机体代谢废物堆积；6.酸碱平衡失调；2020/11/30BaxterRenalHD-BM2524ARF患者的临床特点1.患者心功能衰竭、血液动力学不稳定，需要平衡渐进性治疗；2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.患者病症危重，需要大量静脉用药；5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持；6.伴有脑水肿，IHD可出现失衡综合症，加重脑水肿；2020/11/30BaxterRenalHD-BM2525危重病症伴ARF的治疗目标1.恢复及维持体液平衡及血压稳定；2.彻底纠正代谢紊乱：——电解质平衡、酸碱平衡3.清除代谢废物及部分药物；4.清除炎性介质；5.给于营养和药物支持；2020/11/30BaxterRenalHD-BM2526危重病症伴ARF对肾脏替代疗法的要求1.血液动力学稳定；2.缓慢清除溶质和水份；3.有助于炎性介质的清除；4.便于肠外营养支持、静脉用药及输血。因此，CRRT是最合适、有效的疗法。2020/11/30BaxterRenalHD-BM2527用IHD治疗危重病症伴ARF的缺陷血流动力学不稳定；多余溶质及溶液不能及时清除，内环境不能维持稳定状态；患者肾功能不能或延迟恢复；对炎性物质的清除没有帮助；2020/11/30BaxterRenalHD-BM2528CRRT在肾科的应用—急性肾功能衰竭ARF时由于自身调节功能丧失，血液动力学不稳定。如果在短时间内清除大量的水分和溶质，会加重血液动力学不稳定性，导致低血压，不利于肾功能的恢复，从而降低患者生存率。连续性方式清除的尿素及肌酐累计量明显优于每周四次常规血透所达到的效果，如果要达到同样的效果，则需每周作六次间断血透。ARF需要由糖和脂肪所提供的热量，并需要氨基酸。可以满足大量液体的摄入，故有利于营养支持治疗及静脉用药。2020/11/30BaxterRenalHD-BM2529CRRT在肾科的应用—肾脏移植肾脏移植是治疗终末期肾脏病患者的最理想方法。移植肾立即功能率可达91%。但总有部分患者因多种因素引起移植肾功能延迟，肾移植早期必须依靠血液净化治疗过渡。对予移植后无尿或少尿患者，面临的主要问题是水、电解质和酸碱平衡紊乱。术前和术后持续清除体内的炎症因子，减少机体的排异反应。2020/11/30BaxterRenalHD-BM2530CRRT在临床上的应用CRRT的临床意义CRRT的应用在肾科的应用在非肾科的应用CRRT的适应症2020/11/30BaxterRenalHD-BM2531CRRT在其他科室的应用急性