曲马多的临床应用

院内病人术后持续镇痛舒敏®的历史1962合成曲马多K.Flick,Grünenthal1963曲马多的特征E.Frankus,Grünenthal1973100mg注射剂在德国注册1981第一种口服剂型上市1999已在全球100多个国家注册K.FlickE.Frankus舒敏®药理学特性：双重机制协同作用至大脑下行通路脊丘脑神经元五羟色胺/去甲肾上腺素疼痛介质传入C纤维疼痛信号脊神经元脑啡肽µ受体2-受体Tramadol舒敏舒敏®注射液药代动力学肌肉注射吸收完全，生物利用度为100%口服给药血浆浓度高峰时间（Tmax）为1.6-2h，15-45min内可以测出血浆浓度；单次剂量100毫克后，血浆浓度高峰（Cmax）为280-309ug/L静脉给药1min起效，5min达到最大作用，体内分布为203升，显示出曲马多的组织亲和力高血浆蛋白结合率低，为20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs可协同使用舒敏®药代动力学代谢与排泄曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%。仅有0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用曲马多通过肾脏（15%）和肝脏（85%）代谢，在肝脏和肾脏损害的病人，其曲马多清除半衰期可增加二至三倍，因此建议延长这些病人的用药间隔严重肾功能衰竭（肌酐清除率10ml/min）或肝肾均有损害的病人，不应服用曲马多舒敏®临床特点曲马多区别于：传统阿片类药物：•呼吸抑制•便秘•尿潴留•耐受性•依赖性外周镇痛药：•前列腺素作用-出血倾向-消化道溃疡-心血管风险-肾毒性•肝毒性舒敏®安全性特点呼吸抑制及便秘等副反应明显低于传统阿片类；在治疗剂量下，曲马多无呼吸及心血管副作用，无脏器功能障碍的副作用最常见的不良反应：恶心、呕吐、口干、出汗、头痛和非特异性中枢神经系统刺激症状如眩晕；不良反应发生率与剂量和给药途径有关，静脉给药较肌肉给药的不良反应发生率高，尤其是恶心在静脉给药时发生率更高；尽早给予及缓慢注射曲马多，或预防性使用镇静药如氟哌利多能有效预防恶心发生；恩丹西酮等5-HT3受体抑制剂及地塞米松等激素类可有效制止其呕吐。术后疼痛必须得到良好的防治曲马多的临床地位预防术后寒战首选用药术后镇痛核心用药以下特殊病人优先选择日间手术后镇痛－口服神经外科术后镇痛小儿术后镇痛老年病人术后镇痛阿片耐药病人术后镇痛肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征分娩、剖宫产、人流术后镇痛LehmannKAetal.ClinJPain1990舒敏®注射液适应症广泛胸科手术腹部手术腹腔镜手术预防术后寒战创伤术后镇痛妇科手术分娩镇痛剖宫产术后镇痛儿科术后镇痛应用范围2.静脉PCIA-负荷量:手术结束前30分钟缓慢静注或肌注曲马多2-3mg/kg-维持量：每单元配药用生理盐水150ml+曲马多1200-1500mg+氟哌啶5mg（或其他止吐药物）+地塞米松（单次用，5-10mg），设置连续量1-2ml/h-自控量：2ml/次，锁定时间10min(此为3天量)1.静脉持续镇痛CIA手术结束前30分钟静注曲马多2-3mg/kg+恩丹西酮4mg（单次用）,持续量为曲马多800–1000mg/100ml+恩丹西酮8mg（单次用），速率为2ml/h(此为2天量)舒敏®用于术后镇痛中国方案推荐静脉给药方案硬膜外镇痛给药方案2．硬膜外PCEA（硬膜外自控镇痛）-负荷量：0.25%布比卡因5ml+曲马多100mg+氟哌啶1-2mg（或其他止吐药物如地塞米松单次给5-10mg）-维持量：0.125%布比卡因150ml+曲马多900-1200mg+氟哌啶3-5mg（或其他止吐药物如地塞米松单次给5-10mg），设置连续量1-2ml/h-自控量：2-3ml/次，锁定时间15-30min(一般为3天)1．硬膜外CEA（硬膜外持续镇痛）-CEA配方:曲马多1000mg(10mg/ml)+布比卡因150mg(0.15%)，加生理盐水稀释100ml-CEA首次剂量5-6ml，背景剂量2ml/h(一般为3天）舒敏®用于术后镇痛中国方案探索舒敏®针对6-14岁儿童曲马多PCEA配方探索•负荷剂量：曲马多1mg/kg•持续量：曲马多12mg/kg，氟哌利多2mg，加生理盐水至l00ml，设置连续量2ml/h•自控量：1ml/次，锁定时间30min（此为24小时量）《中华麻醉学杂志》2004年第24卷第4期硬膜外自控镇痛给药方案U.Stamer,C.Maier,S.Grond,B.Veh-Schmidt,E.Klaschik,K.A.LehmannUniversityDepartmentsAnaestheticsinKiel&Cologne&MalteserHospitalBonn,GermanyEurJAnaes1997舒敏®PCIA用于术后疼痛的治疗：双盲，与安慰剂及吗啡对照研究目的：与安慰剂和吗啡比较，评估曲马多PCIA的疗效和安全性设计：180名腹部手术患者，年龄18岁，平均分为三组双盲，随机，平行研究目的和设计第一：30分钟内，VAS评分至少下降20=有效有效人数对比第二：满意镇痛超过48小时有效人数不良反应情况研究终点*如需要，15分钟后再给予半支安瓿剂量舒敏安慰剂吗啡初始滴定剂量*(mg)200盐水20PCA(mg)20盐水2*P0.0001vs安慰剂;p0.25vs吗啡结果1：疗效舒敏安慰剂吗啡VAS基线(mm)62.561.064.930分钟后VAS39.250.035.9负荷剂量(mg)145盐水12.3总研究剂量714.6盐水108.6有效(%)第一*(30分钟内)第二(48小时)484021115345*病人数结果2：不良反应舒敏安慰剂吗啡研究前554双盲期281522恶心/呕吐20/913/216/9停止治疗（因疗效不佳）144291.舒敏PCIA用于上腹部和下腹部大手术与吗啡一样有效；2.静脉负荷剂量应滴定至2或3mg/kg；3.在伤口缝合时提早给予舒敏可改善疗效和耐受性。小结对儿童呼吸几乎无影响•设计：随机双盲，安慰剂对照研究在氟烷麻醉下静脉注射曲马多（1mg或2mg/kg体重）与静脉注射度冷丁（1mg/kg体重）比较对呼吸的影响88名儿童，2-10岁，每组22名•结果：所有组的平均呼吸率5分钟后都有所下降曲马多1-2mg/kg体重的剂量所引起的呼吸抑制明显低于度冷丁所引起BosenbergA.T.,RatcliffeS.(inprinting）麻醉诱导麻醉维持麻醉复苏术后镇痛（PCIA）手术结束前30分钟提前给药：负荷量或冲击量曲马多2－3mg/kg，避免镇痛空白期（间隙期GAP），可预防术中、术后寒战、躁动（疼痛高敏）麻醉复苏期有可能出现：•麻醉复苏期拔管后镇痛药代谢完毕与术后镇痛接续不好；•瑞芬太尼等短效强阿片代谢完毕，及部分吸入式麻醉药复苏期低浓度时出现疼痛高敏，易形成躁动-负荷量:手术结束前30分钟缓慢静注或肌注曲马多2-3mg/kg-维持量：每单元配药用生理盐水150ml+曲马多1200-1500mg+氟哌啶5mg（或其他止吐药物）+地塞米松（单次用，5-10mg），设置连续量1-2ml/h-自控量：2ml/次，锁定时间10min(此为3天量)舒敏®用于术后镇痛PCIA中国方案推荐舒敏参与围麻醉期管理的重要性Tramal®istheKeytorelievepain全球处方量第一的中枢镇痛药，独有双重机制协同作用术后镇痛作为核心配方，疗效日益得到中国医生的广泛认可预防治疗术后寒战及全麻苏醒期躁动的首选用药与传统阿片类药物相比，呼吸抑制作用显著降低德国原研品牌，超过59亿病人日使用经验