血气分析的判读与临床应用

血气分析的判读与临床应用华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童重症医学科（PICU）刘铜林2015.8.18POCT的基本概念与常用项目血气分析的参数及其临床意义影响血气分析结果的因素与控制措施血气分析（狭义血气）的快速判断法血气分析中电解质监测与注意事项酸、碱平衡紊乱的治疗原则内容提要POCT(pointofcaretesting)3床旁检测或即时检验（POCT）：是指在主实验室之外，靠近检测对象，能及时报告检测结果的一个微型移动的检验系统。临床常用POCT项目①血气分析：3min出结果。抢救患者必测项目，更是PICU通用检测项目。②肌钙蛋白I、T：发病2h血标本检测可显示升高，10min出结果。用于急性心肌梗死、急性心肌损伤的诊断和动态评价。③心型利钠肽:15min出结果，用于心力衰竭的诊断与鉴别诊断。④CK-MB:发病2h血标本检测可显示升高，10min出结果。用于急性心肌梗死、急性心肌损伤的诊断和动态评价。⑤D-二聚体:10min出结果，用于栓塞性疾病的辅助诊断与动态评价。⑥血糖、CRP、PCT……临床常用POCT项目1.为床旁快速检测，及时准确；2.检测频度高，动态监测病情；3.减少医源性贫血与穿刺损伤；4.对急危重症诊治有极大作用；5.也是病房直接收入来源之一。POCT项目临床意义POCT的基本概念与常用项目血气分析的参数及其临床意义影响血气分析结果的因素与控制措施血气分析（狭义血气）的快速判断法血气分析中电解质监测与注意事项酸、碱平衡紊乱的治疗原则内容提要cobasb123全自动血气、电解质和生化分析仪广义血气分析实测参数17项，计算参数超过35项不等基本血气代谢物pHGlucose（葡萄糖）PCO2Lactate（乳酸）PO2Bilirubin(胆红素)电解质血氧或血红蛋白Na+tHbK+Ca2+SO2O2HbCl-COHbMetHbHHbHct广义血气分析的实测参数与计算参数广义血气分析的实测参数（一般为17项）：pH、氧分压、二氧化碳分压；钠、钾、离子钙、氯；葡萄糖、乳酸、总胆红素；总血红蛋白、氧合血红蛋白、碳氧血红蛋白、还原血红蛋白、高铁血红蛋白、红细胞压积、氧饱和度。广义血气分析的计算参数（超过35项）：PAO2、P（A-a）O2、ctO2、ctCO2、P50值；BEb、BEecf、BB、cHCO3-(AB、SB)、AG；Osm；FiO2（为即时输入值）。广义血气分析的参数狭义血气分析的参数广义血气分析的临床意义判断3/4个内环境平衡的工具；判断有无呼吸衰竭及其类型的工具；监测血氧与血红蛋白水平的工具；监测血糖水平的工具；监测乳酸水平的工具；监测胆红素水平的工具。POCT的基本概念与常用项目血气分析的参数及其临床意义影响血气分析结果的因素与控制措施血气分析（狭义血气）的快速判断法血气分析中电解质监测与注意事项酸、碱平衡紊乱的治疗原则内容提要影响血气分析结果的因素与控制措施POCT的基本概念与常用项目血气分析的参数及其临床意义影响血气分析结果的因素与控制措施血气分析（狭义血气）的快速判断法血气分析中电解质监测与注意事项酸、碱平衡紊乱的治疗原则内容提要狭义血气分析的五步快速判断法五步分析法：1.判断血气标本的来源：动脉血、静脉血、混合血；2.判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性（混合性）、失代偿性；3.判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性；4.判断何种为原发性、继发性（代偿性）、混合性；5.判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断。动脉血气与静脉血气结果区别：1.pH正常值：静脉血较动脉血pH大约低0.03～0.05。2.动脉血和静脉血HCO3-大致相等，而PCO2相差仅约5～7mmHg，故静脉血和毛细血管血HCO3-、PCO2可作为动脉血的参考。3.动脉血和静脉血PO2、SO2相差很大，PO2相差约50mmHg、SO2相差约25%，故静脉血和毛细血管血PO2、SO2不能作为动脉血参考，这也是区分动脉血还是静脉血的标志所在。步骤1：判断血气标本的来源：动脉血、静脉血、或其他判断血气标本来源：1.看抽血时血管搏动、针尖搏动、血液流速与颜色；2.看血气分析结果是否合理；3.与经皮SO2（SpO2）相比较；4.同时抽取静脉血气进行对照或连续动态比较；5.是否有发绀性心脏病或右向左分流型先心病；6.血气分析结果介于动脉血与静脉血之间情况；7.应结合原发疾病的病因、病史、临床表现等。步骤1：判断血气标本来源：动脉血、静脉血、或其他静脉血气代替动脉血气的可行性：1.临床血气分析原则上应采用动脉血气。2.特殊情况下静脉血气可代替动脉血气。3.务必注意：①静脉血气可以用来判断代谢性酸碱平衡紊乱及电解质平衡紊乱；②静脉血气一般不能用来判断呼吸性酸碱失衡及判断有无呼吸衰竭③但若是PvCO2＞50mmHg的时候呢？步骤1：判断血气标本来源：动脉血、静脉血、或其他步骤2：判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性主要看pH值：动脉血正常值7.35～7.45，或7.40±0.05；静脉血正常值较动脉血低大约0.03～0.05。1.pH7.35～7.45可为正常状况（所有其他指标值均正常）；2.pH7.35～7.45亦可为代偿性（混合型）酸中毒与碱中毒；3.pH＜7.35为失代偿性酸中毒，但不能区分代谢性或呼吸性;4.pH＞7.45为失代偿性碱中毒，但不能区分代谢性或呼吸性。步骤2：判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性步骤2：判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性步骤2：判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性步骤2：判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性步骤2：判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性步骤3：判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性1.PCO2：是判定呼吸性酸碱失衡的唯一一个指标。2.HCO3-：是判定代谢性酸碱失衡的一个重要指标。3.BE、BB：也是判定代谢性酸碱失衡的客观指标，且不受呼吸因素影响。4.AG：反映血浆中未测定阴离子（主要为未测定固定酸）含量。AG=[Na＋]-[Cl－+HCO3-]；正常值为：8～16mmol/L（1）AG是划分原发性代谢性酸中毒两种类型的指标；（2）AG升高是原发性代谢性酸中毒存在的可靠指标；（3）AG也是诊断混合性酸、碱失衡的一个重要指标。血气分析判断酸碱平衡的参数：1.呼吸性酸中毒；2.呼吸性碱中毒；3.代谢性酸中毒；4.代谢性碱中毒；5.呼吸性+代谢性；6.代谢性+代谢性；7.呼吸性+呼吸性（决不可能出现）步骤3：判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性步骤3：判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性步骤3：判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性步骤3：判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性步骤4：判断何种为原发性、继发性（代偿）、混合性1.原发性代酸必以呼碱代偿；原发性代碱必以呼酸代偿；同样，原发性呼酸必以代碱代偿；原发性呼碱必以代酸代偿。否则，就必然存在混合性酸碱失衡。2.原发性失衡变化必然大于代偿性变化，而不会出现代偿过度或矫枉过正的现象。判断谁是原发、继发（代偿），主要看pH偏向酸碱的哪一边（以pH7.40为中心点）。有一种情况例外：呼酸后的代碱！3.还应结合原发疾病的病因、病史、临床表现，进行分析判断。同一患者有两种或三种酸碱失衡同时存在时，即为混合性。理论上，混合性酸碱失衡的可能类型有：1.呼酸并代酸（混合性）；2.呼酸并代碱（可为代偿性）；3.呼碱并代酸（可为代偿性）；4.呼碱并代碱（混合性）；5.代酸并代碱（混合性，较少）；6.呼酸并呼碱（决不可能出现）；7.呼酸并代酸并代碱（三重性）；8.呼碱并代酸并代碱（三重性）。步骤4：判断何种为原发性、继发性（代偿）、混合性判断谁是原发、继发，主要看pH偏向那边，一般原发失衡变化必然大于代偿变化，而不会出现代偿过度或矫枉过正的现象:代酸时不可能仅靠代偿而出现呼碱；呼酸时不可能仅靠代偿而出现代碱；反之亦然。应结合原发病临床表现进行分析。步骤4：判断何种为原发性、继发性（代偿）、混合性有一种情况例外：呼酸后的代碱！步骤4：判断何种为原发性、继发性（代偿）、混合性血气分析判断呼吸衰竭的前提条件：1.必须是动脉血气分析才能用来判断呼吸功能状况；决不能用静脉血气分析来判断呼吸性酸碱失衡以及判断有无呼吸衰竭。（但若是PvCO2＞50mmHg的时候呢？）2.要求在海平面大气压下、安静状态下，应排除发绀性心脏病或右向左分流型先心病、无左心衰竭，还应结合原发疾病的病因、病史、临床表现等进行分析判断。3.吸氧时与不吸氧时呼吸衰竭的动脉血气判断标准与方法不同，此时常引入PaO2/FiO2比值进行分析判断。4.动脉血气对呼吸衰竭的诊断、分类分型分期以及病因类型的推断具有重要意义，并为呼吸衰竭的主要监测指标。步骤5：判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断血气分析判断呼吸衰竭的参数：1.PaO2：反映通气能力与换气能力（氧合）的一个客观指标。2.PaCO2：直接反映肺泡通气量变化的一个客观指标，也是判定呼吸性酸碱失衡的唯一指标，且一般不受吸入氧浓度的影响。3.SaO2：反映血的氧合情况，但不及PaO2敏感，故而较少使用。4.SpO2：只能作为诊断和监测病情的参考，不能代替动脉血气。步骤5：判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断经皮血氧饱和度（SpO2）与动脉血氧饱和度（SaO2）关系：1.在末梢循环正常、没有涂抹染指情况下，SpO2与SaO2值几乎一致，可作为动脉血参考。2.休克病人，SpO2几乎没有参考意义，SpO2不能代替动脉血气分析。3.呼吸衰竭病人，SpO2与SaO2有时差别较大，故对于呼吸衰竭病人，SpO2只能作为诊断和监测病情的参考，不能代替动脉血气分析。步骤5：判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断（一）呼吸空气（不吸氧）条件下的呼衰动脉血气标准1.Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg,PaCO2正常或下降。2.Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg。3.Ⅱ型呼吸衰竭的变异型？尚未归类型：单纯高碳酸血症、二氧化碳潴留，或呼吸性酸中毒，即使PaO2＞60mmHg，但仍有PaCO2＞50mmHg者。多因呼吸泵功能下降或气道梗阻，从而出现肺泡通气功能障碍所致。步骤5：判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断（二）吸氧（常规给氧与机械通气）条件下的呼衰血气标准1.动脉血气值判断：即使PaO2＞60mmHg,若PaCO2＞50mmHg，仍可判断为吸氧条件下的呼吸衰竭（视为Ⅱ型呼吸衰竭的变异型？单纯高碳酸血症、二氧化碳潴留，或呼吸性酸中毒）。2.引入P/F比值判断：若PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg（貌似正常）,可通过计算P/F比值来判断有无呼吸衰竭。P/F＝PaO2/FiO2，若P/F≤300mmHg时，可判断为吸氧条件下存在呼吸衰竭。3.FiO2的来源与计算：（1）常规给氧时通过计算公式得出：FiO2＝0.21＋0.04×氧流量（2）机械通气时由呼吸机直接读出。（3）也可由测氧仪测得。步骤5：判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断（二）吸氧（常规给氧与机械通气）条件下的呼衰血气标准举例：2岁患儿，经鼻导管给氧，氧流量为2L/min,血气分析结果示：PaO276mmHg，PaCO245mmHg。（貌似正常）请问：该患儿是否存在呼吸衰竭？FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29PaO2/FiO2＝76/0.29＝262PaO2/FiO2≤300mmHg,提示：该患儿在吸氧条件下仍存在呼吸衰竭。步骤5：判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断POCT的基本概念与常用项目血气分析的参数及其临床意义影响血气分析结果的因素与控制措施血气分析（狭义血气）的快速判断法血气分析中电解质监测与注意事项酸、碱平衡紊乱的治疗原则内容提要血气分析中电解质监测与注意事项1.项目：钠、钾、离子钙（非总钙）、氯。2.判断误差：与静脉血清测定值相比，血气分析中的