骨质疏松的诊疗

骨质疏松症国家级重点专科中华中医名科云南省及昆明市重点专科云南省中西医结合骨伤研究中心昆明市关节外科中心昆明市中医医院骨科康复病区陈奇刚认识与重视骨质疏松症如果您已经迈入了50岁的门槛，享有空闲的时间，怀有平稳的心态，一切显得十分美好，然而骨质疏松却悄然来袭，可是您知道自己有骨质疏松吗？这张照片非常直观的反映了骨质患者的体形变化。那么，骨质疏松症是什么？？？•定义：骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，骨折危险性增加为特征的全身性骨病。（WHO世界卫生组织）为何会骨量低下？？•中青年（20－40岁）时，达到的骨量峰值较低；•在骨量快速丢失期（绝经后1－10年）没有能及时合理的补充激素，骨量快速丢失。•疼痛•致残•致死•髋部骨折：第一年死亡15-20%存活者50%终生残疾•生活质量下降•家庭负担•社会负担骨质疏松症严重后果骨质疏松症高危人群及危险因素：•遗传因素白人及亚洲人；•高龄；•女性；•身材瘦小；•低钙摄入；•吸烟；•饮酒；•神经性厌食；•活动量减少；•活动量过多伴原发或继发性闭经；•维生素D.C及蛋白质缺乏；•应用某些药物（皮质激素、甲状腺素、抗惊厥药、化疗药、肝素等）；•伴有其它疾病（如糖尿病、胃肠疾病、肾脏疾病、甲亢及甲旁亢）；•绝经过早（40岁以前）；•卵巢切除术后；•性机能低下；•日光照射减少；•脂肪性腹泻；•患有骨质疏松的阳性家族史。根据一项美国研究：39%死亡率19%死亡率50%致残率和致畸率女性发生髋部骨折1年内男性发生髋部骨折1年内中国骨质疏松症诊疗指南指出在中国发生髋部骨折后40%的女性10%的男性将经历一次髋部、椎骨或腕部骨折根据一个美国报告，在50岁以上的骨质疏松症患者中女性发病率远高于男性！！！！！日本慈惠医大分级：0级为正常骨小梁正常1级为水平骨小梁减少，纵行骨小梁清晰；轻度2级为水平骨小梁进一步减少，纵行骨小梁变得稀疏；中度3级为水平骨小梁大部消失，纵行骨小梁模糊。重度典型临床表现：骨质疏松症会导致我们的身体出现症状？？？1．疼痛：腰背酸痛或周身酸痛，严重时翻身、起坐及行走有困难。2．脊柱变形：身高缩短和驼背。3．脆性骨折：胸腰椎、髋部、腕部骨折为称为“骨质疏松性骨折”；其他部位骨折称为“低创伤性骨折”。这是骨质疏松症最常见和最严重的并发症，它不仅增加病人的痛苦，并严重限制患者活动，甚至缩短寿命。随之而来的医疗费用的上涨给社会和家庭带来巨大的精神压力和沉重的经济负担。•X片：骨小梁稀疏:只有当骨量下降30％才可以在X线摄片中显现出来。•骨质量，骨强度测定：骨质疏松危险性评估的最佳选择。•CT、MRI诊断：•骨量，骨密度测定——诊断和治疗评估的重要指标。诊断：诊断：实验室检查：骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)骨吸收指标：空腹2小时的尿钙／肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX)诊断：防！治！治疗目的：提高骨量，改善骨质量，降低骨折发生率。根本环节：增加骨强度，改善骨质量，其中降低骨转换十分关键。预防关键提高中青年（20－40岁）骨量峰值，使其达到一个高水平骨量峰值；在骨量快速丢失期（绝经后1－10年）补充激素，减缓骨量的快速丢失。治疗原则•防治结合，以防为主；•局部及整体治疗兼施，以整体为主；•合理用药，群防群治。预防骨质疏松症基础措施=？？？营养+运动+阳光+防跌倒•富含钙（虾皮、牛奶、豆类等）、低盐和适量蛋白质的均衡膳食•适当户外活动，阳光；•避免烟酒，慎用影响骨代谢药，防止跌倒。食物中钙含量排序：含钙量mg/100g食物种类1000mg黑芝麻、海带、虾皮、奶粉500mg紫菜、芝麻酱、虾米、乳酪300mg荠菜、银耳、木耳、白芝麻、海蟹200mg豆皮、青豆、南瓜子、西瓜子、枸杞、炼乳100mg茴香、芹菜、花豆、油菜、蘑菇、大白菜、扁豆、核桃仁、葡萄干、橄榄、牛奶、酸奶、牡蛎50mg豆腐、莲子、豌豆、绿豆、红豆、蚕豆、小麦、松子、花生、黄豆芽、红枣、小白菜、燕麦、柑橘、豇豆、卷白菜、青虾、皮蛋、咸鸭蛋、鸡蛋、鲫鱼50mg五谷、鱼肉、牛羊猪鸡鸭肉、米饭、馒头、面包防跌倒：防跌倒计划——让长者都成为“不倒翁”。老年人跌倒是常见的意外，生理上可影响他们的身体机能和独立生活能力，而心理上则会影响他们的自信和自尊。事实上，大多数老年人的跌倒都是可以避免的……1.环境安全要留神2.衣服鞋履要称身3.助行器具要稳阵4.身体不适见医生5.药物影响要留心6.量力而为莫强行7.慢慢走时更放心8.有事相求勿怕烦9.运动强身更醒神“不倒翁九式”强健骨骼是解决老人跌倒的重要内在因素，改变家居摆设位置达到安全无障碍，则是防止老人跌倒的重要外因：•地面要防滑、通道要清除所有杂物、家具和地毯要固定妥当、常用物品要放在老年人容易拿到和方便放置的地方；•如果有条件，还可以在浴室或通道处装上半人高的扶手；•床的高度以到达正常成年人膝盖骨稍上方为准；桌子应比年轻人用的稍低，以70-75厘米为宜；•老人最好在床头放一盏床头灯；卫生间装一盏夜灯；在床头手边准备一个手电筒也很重要。•如果家里老人患有心脑血管疾病、骨关节病或者肝纤维化，最好身边常有人给以适当关照；•凡有心脑血管疾病的老人，特别提醒不能在晚餐时吃得过饱，老年人餐后不要马上进行户外运动，至少也要休息15分钟到半小时再外出活动为宜。•关照老人不要生气动肝火1979年Frost提出ADFR方案值得参考，该方案分为四个步骤：A激活（activate）D抑制（depress）治疗方法F解除（free）R重复（repeat）钙剂：每日理想剂量800mg，绝经和老年人1000mg。维生素D：推荐剂量5ug/d，老年人10～20ug/d。抗骨吸收药物：二膦酸盐类：阿仑膦酸钠。降钙素类：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素，。选择性雌激素受体调节剂：雷诺昔芬雷。雌激素类：抑制骨转换阻止骨丢失。只能用于女性。促进骨形成药物：甲状旁腺激素，增加骨密度，降低骨折发生危险，适用于严重骨质疏松症患者。其它药物：活性维生素D：α-骨化醇和骨化三醇促进骨形成和矿化，抑制骨吸收。中药：强骨胶囊，等。植物雌激素：依普黄酮。钙剂+维生素D+抗骨质疏松药三者缺一不可！钙剂+维生素D+抗骨质疏松药•钙是一种有益骨骼健康的矿物质，在人的一生中都十分重要•各种钙源的钙补充剂的吸收率相似•人的一生骨量变化大概可以分为三个时期•补充钙剂和维生素D是防治骨质疏松的基本措施•我国居民膳食钙摄入普遍不足钙剂钙剂•任何治疗骨质疏松症的药物及方法都有必要配合补充钙剂。•各年龄段对钙剂摄入需求不同，儿童期400mg～700mg/日；青春期妇女1300mg/日；青春期800～1000mg/日；绝经后妇女1500mg/日；65岁以上妇女2500mg/日。碳酸钙柠檬酸钙乳酸钙葡萄糖酸钙活性钙醋酸钙消耗少量胃酸，少见胃涨、嗳气、便秘等增加肠道铝吸收和脑铝的蓄积乳酸根的蓄积会导致乏力分解会产生葡萄糖、升高血糖重金属含量较高，长期服用易造成重金属，溶解后碱性强，有引起碱中毒危险易导致高血压、软组织硬化和肾结石等各种钙剂的不良反应理想的钙剂应该具有高的安全性钙剂元素钙含量补充600mg钙所需量日费用（元）月费用（元）钙尔奇D600mg/片1片1.1233.8氨基酸螯合钙275mg/片2.18片2.6579.6葡萄糖酸钙＋磷酸钙150mg/支4支5.37161.2氧化钙25mg/片24片6.77203.4醋酸钙150mg/片4片7.45223.5理想的钙剂应该服用方便、性价比高各种钙剂的元素钙含量相差较多，价格也很悬殊钙剂各种钙剂的元素钙含量相差较多，价格也很悬殊•国内市场钙剂较多：乐力1.0/每日一次盖尔奇D1.0/每日一次迪巧1.0/每日一次1.雌激素有较好的预防绝经后骨质疏松和治疗绝经后快速骨丢失；2.同时雌激素也有诱发高血压、血栓形成、乳腺癌、子宫颈癌、子宫内膜癌和血清脂蛋白异常、胆囊病等症的危险。雌激素孕激素•直接作用于成骨细胞受体，有防止骨丢失的作用。•与雌激素联合用药有更强的骨合成促进作用。•而且连续、周期地使用雌、孕激素还可以抑制子宫内膜增生和降低子宫颈癌的发病率。降钙素（CalcitoninCT）•1962年由Copp首先发现，由甲状旁腺分泌，正常成人降钙素为72±7pg/L。主要生理作用为降低血钙，•途径:A.作用于破骨细胞上的受体，抑制破骨细胞的活性及数量，从而抑制骨吸收；B.抑制近端肾小管对钙、磷的重吸收，小剂量可抑制小肠钙吸收，大剂量促进小肠钙吸收。•另外降钙素尚有镇痛作用•降钙素的镇痛作用出现于用药两周后，最大特点是对糖尿病患者的碳水化合物代谢无不良影响。•临床应用于Paget’s病（变形性骨炎）和骨质疏松症骨痛，以及对糖尿病周围神经病变肢痛的治疗•。–目前临床应用的有密盖息/鲑降钙素50IU/im开始两周为每日一次，以后改为每周2～3次，持续用药3个月，益盖宁10IU/im每周2～3次，持续用药4～6周。二膦酸盐（Bisphosphonates，Bps）1897年由VonBaeyerH和HoffmannKA首先合成。作用及作用机理：A.能非常有效地抑制组织钙化。B.具有极强的抑制骨吸收作用，能减少器官培养中内源性骨吸收和其它原因所致的各种骨吸收。C.具有一定增加骨量的作用。中医认识及中药防治一.病名骨质疏松症是现代医学名称，中医属“骨痿”“骨痹”的范畴。四.中草药研究中医药治疗骨质疏松的历史源远流长，该病早在2000多年前的祖国医学经典著作《素问》中就对男女在生长、发育的不同年龄骨的变化已描述得相当清楚。中医以“肾主骨，生髓”理论指导用药，药源广泛。常用补肾健脾中药淫羊藿、骨碎补、肉苁蓉、补骨脂、续断、蛇床子、杜仲、黄芪等及其复方都具有补肾健骨的功效。分型论治•肾阳虚型•肾阴虚型•痹证型肾阳虚型•症状：畏寒怕冷，腰背酸痛，四肢不温，神疲乏力，语音低微，胃纳不振或饮食不化，大便不实，小便清长，夜尿频多。舌多淡红，或胖而有齿痕，苔薄白或白腻，脉多细弱无力。•治则：当以温补肾阳为主。•方药：杜仲12g，桑寄生12g，川断12g，熟附片(先煎)9g，肉桂(后下)6g，熟地15g，山萸肉10g，仙灵脾10g，仙茅6g。肾阴虚型•症状：腰背酸痛，午后及夜间腰背或全身有烘热感，手脚心发热，两颧潮红，夜间盗汗，心烦心悸，失眠多梦，口干不多饮，胃中嘈杂，知饥不欲食，大便干结。舌红少苔，少津，脉多细数。•治则：当以滋阴补肾为主。•方药：熟地30g，山萸肉10g，枸杞子12g，杜仲10g，知母10g，黄柏6g，龟板15g，淮山药15g，桑寄生10g，淮牛膝15g，鹿角片10g。痹证型•症状：腰背疼痛明显，转侧不利，阴雨或劳累后加重，得暖或休息后减轻，疼痛呈刺痛或钝痛。舌淡红，苔薄白或白腻，或有淤点。舌底静脉可呈曲张青紫，脉弦紧或浮涩。•治则：当以补益肝肾、宣痹通络为主。•方药：杜仲10g，川断10g，桑寄生12g，羌活10g，独活10g，细辛3g，秦艽10g，五加皮10g，生黄氏30g，红花5g，当归15g，苍术12g。五.中成药的研究治疗骨质疏松的中药制剂在传统医学中体现出多靶点效能。以淫羊藿为主要成份的制剂应用生化标志物和激素水平解释了其抑制骨吸收和促进骨形成的作用机制。此外，还能提高肌肉功能和视力，从而有助于预防或降低由于老年人摔倒而引起的脆性骨折，还可能有助于改善骨性关节炎的症状。实验研究证明有效的中成药有：①胶囊剂：益髓胶囊、补肾健骨胶囊、骨疏灵胶囊、仙珍骨宝胶囊；②片剂：金刚健骨片；③颗粒剂：抗骨松冲剂、骨健颗粒剂、骨密冲剂、健胃冲剂II号等；④其它：中药复方黔岭合剂、骨康口服液、骨碎补注射液等。临床研究证明有效的中成药有：①胶囊剂：仙灵骨葆、强骨胶囊、骨松宝、补肾健骨胶囊、肾虚骨痛胶囊、骨活素胶囊；②片剂：抗骨松片、益肾补骨片、骨疏宁；③颗粒剂：骨疏康冲剂、健骨冲剂、妇骨宁颗粒剂；④其它：护骨合剂、二仙肾气丸、愈骨丸、滋肾密骨丹等。