单病种与临床路径管理

南方医院医疗质量管理科胡平玲E-mail:[e-mail]:020-61641022,18802011198单病种质量管理管理什么是单病种？■指每一个病例按所患疾病的第一诊断所确定的疾病名称。即病案首页出院诊断栏目中填写的主要诊断所确定的疾病名称。以病种为管理单元，运用其在诊断、治疗、转归方面所具有的共性和某些医疗质量指征所具有的统计学特性指标，来进行质量管理评价的一种方法可以对疾病的诊疗全过程进行质量控制可以评价医疗行为是否合理、是否规范什么是单病种管理？实施单病种管理的意义■规范临床诊疗行为■提高医疗质量■保障医疗安全■控制医疗服务成本■建立医院管理评价制度■建立医院管理长效机制卫计委将临床路径与单病种质量控制作为医院评审标准的重要内容国内单病种管理主要模式◆单病种质量控制◆临床路径管理◆DRGS质量评价◆病例分型管理单病种质量控制单病种质量控制是通过选择代表医院核心质量管理和监控的部分病种,对其诊疗过程和治疗结果进行管理急性心肌梗死（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。1.到院30分钟内实施溶栓治疗；2.到院90分钟内实施PCI治疗；3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。（五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。（六）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。（八）平均住院日/住院费用。心力衰竭（一）实施左心室功能评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（四）到达医院后即刻使用β-阻滞剂（五）醛固酮拮抗剂（重度心衰）（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症）（九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育（十）平均住院日/住院费用住院病人社区获得性肺炎（一）判断是否符合入院标准（二）氧合评估（三）病原学诊断1.住院24小时以内，采集血、痰培养2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养（四）抗菌药物时机1.入院8小时内接受抗菌药物治疗2.入院4小时内接受抗菌药物治疗3.入院6小时内接受抗菌药物治疗（五）起始抗菌药物选择1.重症患者起始抗菌药物选择2.非重症患者起始抗菌药物选择3.目标抗感染药物的治疗选择（六）初始治疗72小时后无效者重复病原学检查（七）抗菌药物疗程（平均天数）（八）为患者提供戒烟咨询/健康辅导（九）符合出院标准及时出院（十）平均住院日/住院费用缺血性脑梗死（一）卒中接诊流程1.按照卒中接诊流程；2.神经功能缺损NIHSS评估；3.45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查（二）房颤患者的抗凝治疗（三）组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估（四）入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗（五）评价血脂水平（六）评价吞咽困难（七）预防深静脉血栓（DVT）（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷（九）为患者提供：卒中的健康教育（十）住院24小时内接受血管功能评价（十一）平均住院日/住院费用髋膝关节置换术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（二）预防抗菌药应用时机（三）预防术后深静脉血栓形成（四）手术输血量大于400ml（五）术后康复治疗（六）内科原有疾病治疗（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育（九）切口愈合：Ⅰ/甲（十）住院21天内出院（十一）平均住院日/住院费用冠状动脉旁路移植术（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗（二）CABG手术适应症与急症手术指征（三）使用乳房内动脉（四）预防性抗菌药物应用时机（五）术后活动性出血或血肿再手术（六）手术后并发症治疗（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术(CABG)健康教育（八）切口愈合：Ⅰ/甲（九）住院21天内出院（十）平均住院日/住院费用2009年至今，卫生部共颁布三批单病种质量控制指标，其中涉及24个病种或手术医院层面：落实单病种质量控制主要措施组织全员学习、培训与考核，指导各级医生严格按照卫生部标准的诊疗关键点规范医疗行为。医院层面：定期开展单病种管理病例指标分析医院层面：定期开展效果评价并及时公示反馈医院层面：单病种管理病例例数050010001500急性心肌梗死心力衰竭社区获得性肺缺血性脑梗死髋关节置换术膝关节置换术冠状动脉旁路儿童肺炎甲状腺肿膝半月板切除经腹子宫次全剖宫产腹股沟疝阑尾炎腹腔镜胆囊切动脉内膜切除足和踝关节固其他颅骨切开椎间盘切开术病种例数2012年2011年单病种管理病例平均住院费用020000400006000080000100000120000急性心肌梗心力衰竭社区获得性缺血性脑梗髋关节置换膝关节置换冠状动脉旁儿童肺炎甲状腺肿膝半月板切经腹子宫次剖宫产腹股沟疝阑尾炎腹腔镜胆囊动脉内膜切足和踝关节其他颅骨切椎间盘切开病种平均住院费用2012年2011年建立单病种质量管理与持续改进记录本，明确科室小组各成员职责，明确副主任医师以上职称人员为信息报送员科室层面：科室信息报送员必须在患者出院后的10内及时登录卫生部《单病种质量控制指标系统》进行网络直报科室层面：科室层面：明确单病种质量控制标准并开展科内培训科室层面：建立单病种质量控制指标信息台帐科室层面：经治医生必须掌握病种诊疗的关键质控点，对自己诊治的病例，严格按照卫生部颁布的标准实施医疗行为。每季度对指标的依从性进行分析科室层面：科室层面：每季度开展效果评价，分析问题，制定整改措施临床路径（ClinicalPathways,CP）一、临床路径概念及产生背景基本概念：标准住院流程及临床路径表单产生背景：■定额预付款制(DRGs-PPS)对同一个诊断相关分组的病人采取按同一标准支付，与医院实际提供的服务项目和成本无关。■由于政府对医院支付政策的改变，导致了医院结构与内部运作过程发生重要变化，成本控制成为医院获得长期生存能力的关键。起源和发展：■在美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间，在最近的几年中得到更为广泛的普及，约60%的医院已在应用临床路径。■在国内，自1998年起，北京、天津、重庆、成都等一些城市相继开展了临床路径的研究。北京协和医院、湖南湘雅医院、山东济宁医学院第一附属医院、浙江台州医院等均较早地开展了临床路径的尝试。2009年6月卫生部印发第一批临床路径标准2010年1月卫生部启动全国临床路径管理试点实施临床路径既是外部医疗大环境的需要!也是医院内部自我规范的需要!二、为什么要实施临床路径？按项目付费方式后付费制按人头、按单病种付费按疾病诊断相关分组付费预付费制医保费用支付方式发生转变令人无法接受的医疗费用高度的医患之间信任危机高度的医患之间信任危机现行诊治存在质量控制需要临床行为存在过度随意性髋关节置换术住院费用清单（8天）项目费用费用构成%人工关节36890.7073.71材料费2829.79化验费1157.50检查费1095.27药费1940.87诊疗费等89.000.18手术费1186.002.37护理费56.000.11*床位（VIP）4800.00总计50045.13技术劳务缺乏合理定价心脏支架手术住院费用清单（9天）项目费用费用构成%支架等材料费67778.386.19化验检查费5738.5药费2818.9诊疗费等63.00.08手术费1500.01.9护理费63.00.08床位198.0总计78639.171809220728240452834832808360973986744715484445041501000020000300004000050000600002001200220032004200520062007200820092010*按照1999年发改委制定《北京市统一医疗服务收费标准》，特级、一级、二级、三级护理的收费标准分别为每日25、7、5、3元，三、二级医院可在此基础上加收2、1元。*2005-2010年北京市职工平均工资收入水平年增长率8.97%西药费输氧费放射费化验费特诊费床位费治疗费手术费检查费输血费护理费中药费麻醉费诊疗费其它费西药费38.26%输氧费23.17%放射费11.28%南方某市62家医院1157例大额病例费用结构示意图每人平均输100瓶氧气注：此数据来源北京病例分型研究课题组2009年6月，我院被卫生部指定为全国13家病种质量管理试点医院之一三、我院开展临床路径的历程2010年1月，我院被卫生部指定为全国73家临床路径试点医院之一目前共有34个科室127个病种实施临床路径■2013年1-11月5488个病例纳入临床路径管理，入路径率和入路径完成率逐月上升。达到了卫生部要求的入组率≥50%，入组完成率≥70%的管理要求。与2012年相比，94%的病种入组率提高，85%的病种入组完成率提高，50%的病种平均住院日降低，77%的病种治愈好转率提高等。省卫生厅到我院召开全省现场交流会卫生部试点督导专家给予充分肯定10年10月14日，由卫生部主管、卫生部医院管理研究所主办的“中国临床路径-CCP网”报道了“广州南方医院的临床路径发展之路”管理手段突破纸质表单管理模式根据时间节点建立诊疗工作内容根据时间节点建立治疗措施医嘱内容、治疗药物细化到具体药名根据时间节点建立护理工作内容新入患者下达初步诊断时，系统自动判别,由主管医师确认是否纳入路径,不纳入必须填不入组原因病情变化需开表单范围外医嘱时，系统会自动弹出对话窗，主管医师填写增开医嘱原因医院层面：四、如何落实好临床路径？医院层面：■严格病种筛选及表单标准制定医院层面：■每一个试点科室进行培训与考核每一个试点科室培训与考核，照片，试卷医院层面：■各级医务人员明确各自角色与责任科室层面：■掌握病种标准住院流程及路径表单科室层面：■正确理解及处理路径的变异科室层面：变异控制难易程度的分类下列情况只记录变异不退出路径退出临床路径的判断与处理◆临床路径的标准化诊疗与个性化诊疗之间并不冲突，其平衡点依然掌握在临床医务人员手中。◆对病情特殊的患者，医务人员在诊疗过程中有权自主决策，根据患者病情需要来加减医嘱，对超出路径标准的医嘱仅需记录变异的原因。◆临床路径入组标准中明确说明，当患者同时具有其他疾病且住院期间需进行治疗处理的，可以不进入路径。记住：■建立临床路径质量管理与持续改进记录本科室层面：变异原因构成(%)71.8570.9771.4376.8521.4820.0023.8119.211.484.522.121.235.194.522.652.710.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.0090.0012年三季度12年四季度13年一季度13年二季度疾病转归病人需求医务人员医院流程0200400600800100012001400160012年三季度12年四季度13年一季度13年二季度入组情况已入入组情况未入■充分尊重患者的知情权科室层面：对执行“临床路径”病例的平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。医院、科室层面：■关注入组患者的满意度医院、科室层面：■严格落实各项管理制度医院、科室层面：疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups）概念:疾病大类诊断相关分组流程国外DRGs进展北京市DRG项目进展2003年可行性分析：北京医院管理研究所完成了北京市实施DRGs的可行性分析报告；2004年引进技术：美国AP-DRGs和澳大利亚AR－DRGs，编制程序；