正确采集痰标本的临床意义

正确采集痰标本的临床意义咽以上部位称为上呼吸道，覆盖以鳞状上皮细胞，生长有大量的细菌，称之为正常菌群。咽以下部位称为下呼吸道，覆盖以纤毛柱状上皮细胞，正常情况下无细菌生长。痰是下呼吸道的分泌物。特殊的解剖部位决定了痰标本不同于其他标本，咳出的痰在经过咽及口腔时，不可避免地混入寄居在上呼吸道中的菌群。因此，痰标本的采集和处理方式，直接影响到检出结果。一、上呼吸道菌群分布上呼吸道包括会厌、咽及口腔，其中的菌群极为复杂。正常状态下，人的上呼吸道中生长有需氧菌、微需氧菌和厌氧菌，厌氧菌：需氧菌=1000：1，总菌量为108~9/ml。正常情况下，各菌群之间保持一种平衡状态，对机体具有保护作用，致使侵入的外来细菌无法定植或繁殖。需氧菌包括：链球菌、奈瑟氏菌、嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌和棒状杆菌等。微需氧菌包括：链球菌、嗜血杆菌、乳酸杆菌、二氧化碳嗜纤维菌等。厌氧菌包括：消化球菌、消化链球菌、韦荣球菌、类杆菌、普氏菌、梭菌、梭杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、乳杆菌、放线菌等。二、保证人体下呼吸道无菌的机理1.会厌反射和咳嗽反射：以阻止上呼吸道分泌物的吸入。2.粘液保护作用：由支气管内层细胞分泌的粘液，可黏附吸入空气中的微粒（包括各种微生物）。3.主动排出功能：支气管柱状上皮细胞表面纤毛的定向运动，将支气管表面的粘液持续地移向会厌部位，等积到一定量时机体通过咳嗽反射，将粘液咳出_即痰。4.支气管及细支气管末端的淋巴流。5.分泌抗菌活性剂：溶菌酶、干扰素等。6.免疫机制：细胞免疫（巨噬细胞、淋巴细胞）、体液免疫（SIgA参与的表面免疫）。三、干扰人体正常防御机制的因素1.知觉水平的改变：危及会厌闭馈和咳嗽反射。2.毒性物质：损害粘液—纤毛传导机制（酒精、烟、镇静药等）。3.支气管的机械阻塞：炎症、肿块等导致感染性分泌物的滞留。4.心肺损伤：引起肺部充血和水肿。5.医院中的特殊易感因素：如麻醉、下呼吸道介入性诊疗造成的感染及广谱抗生素治疗后病人正常的菌丛被除去继发的医院获得性感染（医院环境中的微生物群—耐药性强）。6.其它原因：血氧降低、酸中毒、寒冷、营养不良及使用免疫抑制剂后引起的免疫力下降。四、上呼吸道正常菌群对致病菌检出的影响由于上呼吸道中存在着大量的细菌，过不经处理，直接咳出的痰中必然混入大量杂菌，即使我们对痰标本进行洗涤，但仍然有许多杂菌存在，这使我们对培养结果的判断带来许多困难。这就出现了多次送检的同一患者的标本中，出现多种结果的现象，给临床以错误的结论。所以，我们只能从把好标本关入手，不合格的标本坚决予以退回。五、合格痰标本的标准1.吸痰：通过气管切口直接将痰吸出，只适用于气管切开患者。2.双套管毛刷防污染吸痰（PSB）：这是最好、最科学的取样方法，但缺点是有创伤性检查，病人不易接受。3.肺泡灌洗液：对肺心病、呼衰病人有一定的危险。4.咳痰：是最简单的方法，但污染严重，影响结果判断。要消除杂菌污染的程度应采取以下措施–（1）漱口：隔夜后，口腔内菌量最大，漱口是最好的解决办法，能尽可能降低上呼吸道细菌对痰标本的污染。痰较粘不易咳出，可用3%盐水进行雾化吸入,有利于咳痰。（2）选择适当的漱口液：经临床试验，0.1%新洁尔灭效果最佳，除菌率为64%，菌量明显减少为100%；0.1%洗必泰次之，除菌率为55.7%，菌量明显减少为93.3%；清水漱口后除菌率为4.61%，仅18.75%有轻度菌量减少。所以，我们选用0.1%新洁尔灭作为留痰前的漱口液。每一留痰病人在护士指导下，认真漱口三次，每次30~60秒，最后用清水漱口一次（除去残留的新洁尔灭），然后用力咳嗽（旁人可协助），吐痰于无菌盒内在30分钟内送检（不需冷藏）。（3）留取晨痰：清晨留痰因禁水时间长，痰浓，均较集中；如用抗生素因间隔时间长，痰中抗生素含量最低，有利于致病菌的生长和检出。（4）早饭前留痰：可排除事物中细菌的污染。5.痰外观的判断标准：（1）唾液及食物残渣2/3痰量，为不合格标本，应予以退回。（2）唾液及口腔污染物占1/2痰量，除特殊病人外，都应视为不合格标本，应予以退回。6.痰镜检的判断标准：（1）脓细胞+++，鳞状上皮细胞≤+，细菌种类3种，可视为理想的痰标本。无脓细胞或脓细胞极少时，以见到柱状上皮细胞为准。（2）脓细胞+++，++鳞状上皮细胞≥+，细菌种类3种，也可用于培养。（3）脓细胞+，鳞状上皮细胞+++，细菌种类4种，视为不合格标本，应予以退回，重新送检。六、下呼吸道感染常见病原菌–1.社区感染（门诊病人）：以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、A群链球菌等为多见。–2.医院感染（住院病人）：多为医院环境中的细菌，较为耐药。如肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌等。–3.非典型肺炎综合症：经典方法不能检出的病原微生物，如支原体、病毒、结核菌、军团军、真菌、放线菌、奴卡氏菌、厌氧菌、寄生虫等。谢谢！