漂浮导管的临床应用

漂浮导管的应用原理及临床操作阜外心血管病医院ICU毛懿Email:[e-mail]电话：[phone]肺动脉楔压(PAWP)肺动脉楔压(PAWP)①反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压基本上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压。②肺动脉楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者1～2mmHg。③肺动脉楔压的正确和连续观测是判断肺淤血及其程度较有价值的指标。PulmonaryArteryWedgePressureLeftAtrialPressureLeftVentricularEnd-DiastolicPressureLeftVentricularEnd-DiastolicVolume===AirwayDiseaseMitralValveLeftVentricularComplianceSwan-Ganz导管监测所需仪器设备测压装置：如果连续测定PAP，间断测定RAP，可准备一套长期监护的测压装置。如果要连续监护两个压力，如PAP、动脉压，则必需准备两套。测压装置包括加压输液袋、袋装生理盐水（预先加入肝素20～30mg）、输液装置、冲洗管、换能器、压力延长管和若干三通开关。这个装置可保证以每小时2～4ml的速度持续冲洗导管而不影响压力监测，又可以快速冲洗导管。现在已有一次性使用的换能器。常用右颈内静脉穿刺点(次选左锁骨下)Swan-Ganz导管的放置置入Swan-Ganz导管之前，先按程序准备好压力监测装置，调整传感器位于患者心脏的中部水平或腋中线水平并调节零点，仔细排出装置内所有气体。将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管。一旦导管尖端出了鞘管（约15cm），到达上腔静脉和右房连接部，将气囊充气，锁闭导管阀门（7～7.5F;1.5cc）每次进管前均充气，每次退管前均放气。遇有阻力时不能强行打气。如疑有心内分流，应选用CO2充盈气囊，以避免气囊万一破裂时而发生体循环空气栓塞。导管深度（一般成人）颈静脉15～25cm肘前静脉40～50cm锁骨下静脉10～15cm股静脉30cm监测波形胸部X线距离压力右心房15～25cm0～6mmHg右心室25～35cmS15～25mmHgD0～8mmHg肺动脉40～45cmS15～25mmHgD8～15mmHg肺动脉楔压约50cm6～12mmHg右颈内静脉置管距穿刺点距离中心静脉压=右心房压力波形成分心动周期时间机械活动a波（atrial)舒张期末心房收缩c波(contraction)收缩早期心室等容收缩，三尖瓣移向右心房v波(venous)收缩后期心房充盈心房压力异常A波增高（任何心室充盈增加）1三尖瓣狭窄2右心室衰竭3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低巨大v波三尖瓣返流心房无顺应性心室缺血或衰竭正常可以随心室容量变化而暂时出现三尖瓣返流的巨大v波（18mmHg）使平均CVP增高（11mmHg)，因此在ECG的R波处，即在CVP的v波之前的数值，能够最佳评估右心室舒张末充盈压（8.5mmHg）心包填塞经典图形为因心室舒张压升高所致右房压或肺动脉楔压“y”降支消失缩窄性心包炎，因心包僵硬，心室舒张期充盈加快，“y”降支增大一例缩窄性心包炎患者。心房平均压约22mmHg，巨大a波和v波，深的x倾斜（表收缩期心房舒张）和y倾斜（表舒张早期，三尖瓣开放），且y倾斜幅度＞x倾斜。呈“M”或“W”形锯齿状。右室压（RVP）收缩压：20-30mmHg舒张压：0-5mmHg舒张末压：2-6mmHg收缩压升高–肺动脉高压–肺动脉瓣狭窄–增加肺血管阻力的因素收缩压降低–低血容量–心源性休克–心包填塞右心室压力异常舒张压升高–高血容量–充血性心力衰竭–心包填塞–限制性心包疾病舒张压降低–低血容量右心室压力异常心室压力异常一例心肌淀粉样变患者，上面是心电图，下面是右室压力波形，见舒张早期下陷-高台状波形---“平方根样”。这种患者心室的全部充盈实际是发生在舒张极早期，下陷原因为大量、快速的舒张早期充盈，高台状是因为舒张中、晚期仅有很少的心室容量扩充。右室压与肺动脉压鉴别舒张期血液从肺动脉流向左心房，肺动脉压力随时间逐渐降低；血液流经开放的三尖瓣进入右心室，右心室压力在舒张期随时间而增高肺动脉压力异常原因肺动脉收缩压升高肺动脉收缩压降低特发性肺动脉高压低血容量二尖瓣狭窄或返流肺动脉狭窄充血性心衰瓣上或瓣下狭窄限制型心肌病Ebstein畸形显著左向右分流三尖瓣狭窄肺部疾病三尖瓣闭锁肺动脉高压正确的导管尖端应接近肺门，因为气囊充气时，导管会继续漂向外周长度110cm黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。红色的腔用于膨胀气囊。气囊距管端1cm，气体容量为0.5—1.5ml。蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm处，用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。心输出量测定原理热稀释法理论基础为通过漂浮导管在右心房上部于一定的时间内注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降温度下降的血液流到肺动脉处，其后低温血液被清除，血温逐渐恢复利用肺动脉处的热敏电阻感应出温度的变化，并记录温度-时间曲线通过改良Stewart-Hamilton公式，计算出CO热稀释法测定心输出量心输出量(CO)：即心脏每分钟射血的总量(L/min)正常值：4.0～8.0L/min临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能。心脏指数＝心输出量／体表面积正常心脏指数是2.4～4.0L／（min·m2），指数在2.0～2.2L／（min·m2）以下，临床将出现心功能低下，若心脏指数达1.8～2.0，则可出现休克。心输出量测定原理热稀释法曲线下面积与心输出量呈反比优点：可靠性好，易操作不适用于下列情况–右心有血液返流(使测值降低）–肺动脉瓣返流–心内左向右分流–心内右向左分流心输出量测定用品及方法测定物品：注射液体温度探头，热敏电阻联线是与监护仪相匹配的。如用一次性换能器，则温度探头已装入测压装置，有电缆与监护仪相连。要准备注射用冰溶液，一般用0.9%生理盐水，可用注射器预先抽好后放在冰浴中备用，也可在冰浴中浸入大袋盐水临时抽取。冰液的注射量可为10ml，也可为5ml。不同剂量的冰溶液在监护仪上要设定不同的计算常数。如果使用连续心输出量监测，则不用以上设备，但需使用具有连续心输出量监测功能的仪器和导管。成人通常在侧孔向右房上部于5秒内快速注入0-4℃的0.9%NS10ml(或5ml)，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次以上，取平均值。参数正常值CO4~8L/minCI2.4~4L/min/m2MAP70~105mmHgPVR40~250dynes/sec/cm5SVR800~1200dynes/sec/cm5SV60~100mlSVI33~47ml/m2LVSWI45~75gm.m/m2RVSWI5~10gm.m/m2SvO20.60~0.75引起Svo2改变的各种原因Svo2读数生理改变临床原因高89~95%氧耗↓体温过低麻醉诱导性肌麻痹氧释放↑高氧血症左向右分流正常60~80%氧供=氧需灌注适当低〈60%氧耗↑寒战疼痛癫痫发作活动/运动焦虑氧释放↓低灌注（心输出量）贫血低氧血症低血压状态处理流程静点5%糖或胶体250ml/30min(容量负荷)测定PAWP和CI低血容量重复容量负荷PAWP12CI2.2持续静脉补液观察PAWP和CI变化12PAWP18CI2.2心原性利尿剂正性肌力剂CI2.2利尿剂硝酸盐CI2.2PAWP18PAWP?低血压状态CI2.2PAWP12Swan－Ganz导管置入并发症心律失常严重心律紊乱，如室性心动过速、室性颤动时应立即拔除心导管，给予药物治疗及急救处理气囊破裂感染(注意无菌操作）肺栓塞(球囊充气时间不要大于15S)肺动脉破裂（在漂浮导管插入过深时可能出现）导管打结导管在心腔内扭曲、打结◆导管质软、易弯曲、置入血管长度过长时发生注意•导管置入长度，从右心房进入肺动脉一般不应超过15厘米．发现扭曲应退出。•置管后通过X光检查导管位置•如确已打结，可用导丝插入导管内解除打结退出，如不奏效，只好将结拉紧，缓缓拔出。漂浮导管血流动力学监测适应症各种原因心力衰竭的血流动力学评估及监测（心源性休克、右室和左室心衰程度不一致、严重心衰患者需应用正性肌力药物，血管收缩剂，和血管扩张剂）血流动力学方面进行肺动脉高压的鉴别诊断评价毛细血管前和混合型肺动脉高压患者对治疗的反应心脏移植前准备肺动脉楔压(PAWP)漂浮导管置入的禁忌症1，患者及家属不能配合2，患者状态极不稳定3，严重的感染4，持续室性心动过速或室颤高危病人5，急性肺栓塞6，右心系统占位或血栓形成7，三尖瓣机械瓣置换术后PiCCO™(PulsionMedicalSystems,Munich,Germany),