2静脉输液治疗的安全管理与风险防范

静脉输液治疗的安全管理与风险防范魏皙静脉输液的发展历史•1940年以前静脉输液只被用于病情危急的病人，仅由医生执行操作，被认为是一项医疗行为，护士只能协助准备静脉输液所需的物品•20世纪40年代以后，由于第二次世界大战、朝鲜战争和越南战争的爆发，静脉输液技术迅速发展。由于医生不再有充分的时间完成静脉输液治疗，护理的责任范围得以扩展。护士才被允许负责静脉输液治疗，第一位被允许负责静脉输液治疗的护士是波士顿麻省总医院的AdaPlumer，她后来成立了世界上第一个静脉输液小组。静脉输液—是指一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉内的方法。输液用量：中国8瓶/人均发达国家3.33瓶/人均我国目前的静脉输液现状•据中国安全注射联盟统计，我国每年因不安全注射致死亡的人数在39万以上。目前“凡病皆吊瓶”的现象非常严重。哪怕是牙痛、伤风感冒等小病，也要挂“吊瓶”。专家调查发现，95%以上的人不知道滥用输液及不安全注射的危害.•目前，有很多人,无论什么病，也不管病情如何，纷纷要求输液。特别是换季之时，感冒发烧的患者大幅增加，各大医院输液室也人满为患。100例输液病人担心项目的柏拉图曲线292717161312823.77%45.90%59.83%72.95%83.61%93.44%100%02040608010012345670.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%CBA1.用错药2.穿刺失败3.液体渗出引起肿胀4.拔针后引起青紫、疼痛、出血5.液体输完后空气进入体内6.液体输完不知道7.漏输少输液体主要内容•一、输液治疗的依据标准(专业化管理的发展)•二、INS静脉炎的质量管理标准•三、静脉输液风险因素•四、静脉输液并发症•五、我们现代社会的静脉输液问题•六、静脉输液的安全管理目标及措施一、专业化管理的发展•1940年美国建立起第一支静脉输液队伍——静脉输液护士。•20世纪70年代，美国成立了静脉输液护理学会（INS），制定输液治疗护理实践标准，指导输液护理实践，并向全球推广。•我国1999年12月在北京成立中华护理学会静脉输液专业委员会，先后组织翻译了美国静脉输液护理学会（INS）编写出版的《输液治疗护理实践标准》（2000、2006和2011版）。•随着专委会的成立及《输液治疗护理实践指南与实施细则》的颁布，我国静脉输液护理进入了一个新的发展时期。专业化管理的发展•I.N.S.宣言•“I.N.S.的存在是为了通过建立标准，继续教育，提高公众意识和不断研究来完善静脉输液护理。•I.N.S.最终的目标•是在世界范围内使所有需要接受静脉输液治疗的个体和所有接受静治疗的病人在静脉治疗与花费上得到最有效的保证美国INS输液治疗护理实践标准（2011版）护理实践篇老年患者标准◆护士应具备关于该特殊群体的临床知识和专业技术。◆医疗机构制定老年患者输液的临床管理制度和程序。实施细则◆使用多种药物的老年患者，有发生不良事件和药物相互作用的潜在危险。◆应考虑接受输液治疗的老年患者相关的安全问题的环境因素，并能够进行有效的管理。《输液治疗护理实践指南与实施细则》2008年由中华护理学会静脉治疗专业委员会着手组织编写。2009年10月出版发行。我国首部按照循证护理原则制定的《输液治疗护理实践指南与实施细则》。为护理人员在输液治疗领域提供专业标准。《输液治疗护理实践指南与实施细则》宗旨:规范实践标准，加强职业防护，提高输液治疗护理的安全性，为患者提供安全有效的输液治疗。原则：偱证护理原则，以当前最佳证据为依据，在多学科专家及大、中型医院护理人员的合作下达成共识。《输液治疗护理实践指南与实施细则》输液治疗的工作内容◆评估治疗方案◆评估患者情况◆选择穿刺部位◆选择穿刺工具◆正确准备穿刺部位◆正确应用输液工具◆静脉通路的护理、维持及管理《输液治疗护理实践指南与实施细则》执行输液治疗护理人员的资质标准和权限（一）资质标准◆依据《护士条例》获得护士资格的注册护士可从事基本输液治疗护理工作执行PICC穿刺者，应为在临床工作5年以上的主管护师，同应经过PICC相关知识的培训并取得培训合格证书。专业静脉治疗护士应拥有输液治疗护理中必须具备的专业知识和技能。二、INS静脉炎的质量管理标准1.静脉炎的发生应视为患者治疗的不良后果，为护理不良事件，应填写不良反应报告单。2.静脉炎的衡量通常以美国INS（美国静脉输液护理学会）的标准为主。3.建立防治静脉炎发生指南，对静脉炎的发生、程度、原因以及所采取的干预措施进行统计，并予以保留存档。二、静脉炎的质量管理标准4.在发生静脉炎时，护士应具有对静脉炎的部位进行评估的能力，能采取统一的标准量表来判断静脉炎的程度和严重性，并决定是否需要治疗护理干预。5.静脉炎发生后所采取的干预播手段、治疗和纠正措施及患者宣教等内容应记录于患者的病例中。二、静脉炎的质量管理标准6.任何被评为2级或以上静脉炎发生后，应填写临床输液并发症监测报表，并按照静脉输液并发症监测上报流程报告有关部门。7.根据国际标准，静脉炎发生率必须控制在5%范围之内。三、静脉输液风险因素治疗车封闭式与开放式。药物自身有危险致反应源。光线、灰尘、垃圾、液体瓶口消毒与否等等。环境因素设备因素人员因素药物因素戴口罩、注意无菌技术。患者因素职业因素体质差、过敏体质、药品蓄积等。四、静脉输液并发症1、外渗、渗漏1、外渗、渗漏1、外渗、渗漏2、静脉炎3、发热反应4、空气栓塞5、急性肺水肿6、导管相关性静脉血栓形成四、静脉输液并发症（一）外渗、渗漏临床表现：皮肤发白或半透明或水肿，伴有疼痛，皮肤紧绷，有渗出，（或）皮肤变色、有瘀伤、血肿胀等。四、静脉输液并发症美国静脉输液护理学会（INS）级别渗出、外渗临床表现0没有症状1皮肤发白，水肿范围最大处直径小于1英寸，皮肤发凉、伴有或不伴有疼痛。2—3皮肤发白，水肿范围最大处直径1-6英寸，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。4皮肤发白，半透明状，水肿范围大于6英寸，皮肤发凉，轻到中度疼痛，可能有麻木感。皮肤紧绷，有渗出。皮肤变色，有瘀伤，肿胀。可凹性水肿，循环障碍，中度到重度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蚀性的液体渗出。高渗药物外渗的临床表现1.输液中有肿胀及急性烧灼痛。2.外渗部位形成硬结，严重出现簇庖疹及水疱、溃疡或斑块，在溃疡或斑块下面可见组织坏死。3.溃疡、斑块部位最终出现坚硬的黑色焦痂。4.关节僵硬、活动受限。药物外渗后的处理原则1.立即停止输入，尽量回抽。2.更换输液器，输入生理盐水。局部封闭。3.抬高患肢48小时，局部冷敷或冰敷（一般用硫酸镁湿敷）时间约为24小时。4.局部封闭：常用药物有：生理盐水5-10ml、碳酸氢钠或硫代硫酸钠2ml、利多卡因2ml、地塞米松1ml局部封闭的方法：用20ml注射器从穿刺点下1-2cm处作扇形皮下注射。注射范围直径大于10cm。5.有局部皮肤破溃时不要涂任何膏剂，应该采用无菌换药的方法处理，清理创面后也可以用高渗盐水纱布湿敷，上面覆盖凡士林纱布。如果有严重的局部组织损伤或坏死，可以请外科会诊，清创处理。静脉外渗的处理原则1.热敷：较多学者报道，热敷可用于血管收缩剂、阳离子溶液、高渗液，如去甲肾上腺素、肾上腺素、阿拉明、氯化钙、葡萄糖酸钙、氯化钾、甘露醇、盐酸氨芥等。2.冷敷。冷敷可使局部血管收缩，减轻局部水肿和药物的扩散，从而减轻局部组织的损害，主要用于抗肿瘤药物。3.药物湿敷。临床上最常用硫酸镁进行各种药物外渗的湿敷。有临床试验报道:红花醇+654-2+黄连黄柏+3%硼酸+复方丹参治疗效果明显优于硫酸镁。4.拮抗处理。血管收缩药物（如去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明）外渗可采用酚妥拉明5-10mg溶于20ml生理盐水中作局部注射，用透明质酸酶等。预防药物外渗的方法1.用适量的液体稀释药液，避免浓度过高。2.使用前应该识别了解所输入药物的性质，对局部和静脉刺激程度。3.正确评估所选择的静脉和穿刺的部位。4.在输入药物前要抽回血来证明静脉是否通畅，并由另外一名护士确认被穿刺的静脉是否正常，正常后方可注药。5.给药过程中不断观察静脉情况，不断询问病人穿刺处有无疼痛和烧灼感，对于言障碍、意识欠清患者重点关注。预防药物外渗的方法6.通过莫非氏滴管时不要给予压力。7.对上肢水肿的病人不选择患肢静脉给药。8.有上腔静脉压迫综合症的病人应该选择下肢静脉。9.先输入非刺激性和非发疱剂药物；如果都是刺激性和发疱剂药物，应该先输入稀释较少的药物。两种药物之间要给予生理盐水或葡萄糖液体。10.让患者了解药物外渗的症状，主动参与早期观察，对预防药物外渗有积极作用。（二）静脉炎1、临床表现：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴畏寒发热等全身症状。美国护理学会4级分级标准0级输液部位无红、肿、热、痛及不适感觉1级局部疼痛、红肿静脉无条索状改变，未触及硬结2级局部疼痛、红、肿，静脉条索状改变，未触及硬结3级局部疼痛、红肿，静脉条索改变，可触及硬结（二）静脉炎2、预防：（1）严格执行无菌技术操作原则，药物及注射用物均符合操作要求，严防输液微粒进入血管。（2）严禁在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液，输液最好选用上肢静脉。输入刺激性较强的药物、氨基酸类或其他高渗药液时，应尽量选用粗血管，输注速度要慢。（3）严格掌握药物配伍禁忌。（4）对长期静脉输液者要有计划的更换注射部位。有留置针的患者，加强留置针留置期间的护理。（5）加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症的抗炎能力。3、处理：一旦发生静脉炎，立即停止在此部位输液，制动并抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷，每次20分钟以上，每日两次。或进行超短波理疗或用各种方法进行中药外敷，如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。（三）发热反应1、临床表现：在输液过程中出现发冷、寒战和发热。轻者38C左右，并伴有头痛、恶心、呕吐、心悸，重者高热、呼吸困难、烦燥不安、血压下降等。2、预防：（1）加强责任心，严格执行查对制度。认真检查药物及注射用物是否符合要求。（2）严格执行无菌操作原则：安瓶割锯后消毒；加药注射器要严格执行一人一具，不得重复使用；输液操作规范，避免液体输入操作时污染等。（3）加药时避免反复多次同一部位穿刺瓶塞。（4）提高穿刺技术，尽量做到一针见血，穿刺成功后固定好，以避免反复穿刺静脉增加污染的危险。（5）注意药物配伍禁忌。3、处理：（1）发热反应轻者，减慢输液速度，注意保暖。（2）高热者给予物理降温，观察生命体征，按医嘱及时处理。（3）对严重发热反应者应停止输液，予对症处理外，应保留输液器具和溶液备查。（四）空气栓塞1、临床表现：患者突发性胸闷，胸骨后疼痛、眩晕，血压下降，随即呼吸困难，严重紫绀，病人有濒死感。2、预防：（1）检查输液装置连接是否完好，穿刺前彻底排气。（2）输液过程中勤巡视，及时更换添加药物，输液完毕及时拨针，加压输液需专人守护。3、处理：（1）立即置患者于左侧卧位，并保持头低足高位。（2）给予高流量氧气吸入。严密观察患者病情变化。（五）急性肺水肿1、临床表现：患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰。2、预防：（1）做好健康教育，根据不同人群、不同患者的病情调节好滴速，并且告知患者切勿随意调节。（2）经常巡视患者，观察输液速度和患者反应感觉。3、处理：发生肺水肿时立即减慢或停止输液，在病情允许情况下使患者取端坐位，两腿下垂，给予高浓度氧气吸入（6-8L/min）,予20—30%的乙醇溶液湿化氧气，遵医嘱给予镇静、强心、利尿和平喘的药物，必要时进行四肢轮扎，减少回心血量。（六）导管相关性静脉血栓形成1.临床表现：输液速度减慢或停止；发热或不舒服；无法冲洗导管；撤出导管时发现导管粗糙不平；胸痛；心动过速。2.发生原因：导管在血管弯曲处或关节处受压或扭曲，导管内有异物塞管腔。3.处理:拔掉导管，根据医嘱溶栓。五、我们现代社会的静脉输液问题：•一、没有重视和利用的输液实践标准，导致护士操作无章可循。•二、没有输液专职护士资格认证体系，致使新护士踏入临床就直接为病人实施静脉治疗。•三、对输液