一例肝癌患者的护理查房

一例肝癌患者的护理查房2011-10-27肝脏解剖结构肝大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面，左外叶横过腹中线达左季肋部，肝上界相当于右锁骨中线第5~6肋间，下界与右肋缘平行。肝脏解剖结构25%~30%来自肝动脉，70%~75%来自门静脉。肝动脉压力大，血液含氧量高，供给肝所需氧量的40%~60%。门静脉主要汇集来自肠道的血液，供给肝营养。肝脏的血供肝脏的功能代谢作用(葡萄糖、蛋白质、脂肪维生素、胆红素）分泌作用（胆汁）解毒作用灭活作用（雌激素，血管升压素）免疫作用（免疫球蛋白，补体）储备和再生肝癌分类：原发性和继发性肝癌定义：原发性肝癌：是发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌。继发性肝癌：其它部位恶性肿瘤转移至肝而发生的肿瘤病因：1.病毒性肝炎2.黄曲霉素3.饮水污染原发性肝癌的病理大体类型：结节型、巨块型、弥漫型。组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。转移途径：血运转移、淋巴转移、种植转移、直接蔓延。原发性肝癌的辅助检查定性诊断AFP血清酶学定位诊断B超放射性核素扫描X线CT和MRI检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影肝穿刺活组织检查腹腔镜检查临床表现1症状：(1)肝区疼痛：呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。(2)消化道和全身症状：常表现食欲减退，腹胀，恶心，呕吐等，持续性低热或不规则热。2体征：肝呈进行性肿大，质地较硬，表面高低不平，有明显结节或肿块3其它有癌旁综合征的表现，低血糖、红细胞增多、高胆固醇血症及高钙血清血症。如发生肺、骨、脑等肝外转移，即可出现相应部位的临床表现。处理方法手术治疗1早期手术切除2手术探查不能切除肝癌的手术3根治性手术后复发肝癌的手术4肝移植非手术治疗1局部治疗2肝动脉栓塞化疗（TACE)3放射治疗4免疫治疗病情介绍患者XXX，男，32岁主诉：自觉腹胀背疼6日现病史：患者于6日前自觉腹胀背疼，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无发热畏寒，遂于当地医院体检，行B超及CT检查，提示“肝右叶占位，考虑恶性肿瘤”，为求进一步诊治收住我院。起病至入院一般情况尚可，在全麻下行腹腔镜肝部分切除术+胆囊切除术。术后带有胃管（留管四天最大量250ml）、引流管（血性量100ml280ml150ml）、T管、尿管，术后3天无大便，有过最高体温38.5℃主诉伤口剧痛、多痰。既往史：无其他病史（高血压、冠心病、肝炎、传染病等），无输血史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史个人史：无吸烟饮酒嗜好，其他情况无特殊家族史：无肿瘤、高血压、冠心病、糖尿病、中风等家族史体格检查生命体征（入院）：T:36℃P:82次/分BP:142/90mmHg,R:20次/分专科检查：神志清楚，精神尚可，全身皮肤以及巩膜无黄染，身浅表淋巴结未见肿大。心浊音界不大，无震颤。腹壁张力适中，右上腹轻压痛，无反跳痛，腹部包块未触及，肝脏右叶于肋弓下缘可触及，脾脏、胆囊肋下未触及，Murphy征阴性，输尿管压疼点：无压痛。B超：肝右叶占性病变，大小约6*5cm.CT:肝右叶占性病变，另见肝右叶2-3个小灶性病变。辅助检查全血常规：中性粒细胞7.37*10^9/L:白细胞10.94*10^9/L凝血指标：活化部分凝血活酶时间32.8sec，CA-12512.41u/ml，CA-19920.65u/mlAFP5.57CEA1.40乙肝：乙肝表面抗原定量（E）2965COIALT41mol/L。B超：肝右叶占性病变，大小约6*5cm.CT:肝右叶占性病变，另见肝右叶2-3个小灶性病变。术前术中病理诊断：肝S5段恶性肿瘤，肝细胞癌III级，肿瘤最大径约7cm，非肿瘤性组织假小叶形成趋势，肿瘤暂无转移，慢性炎胆囊。手术方式：肝癌根治术+胆囊切除术辅助检查术后(次日)全血常规：中性粒细胞计数19.45*10^9/L,中性粒细胞比值0.824；白细胞计数23.6*10^9/L体检肝功能五项：ALT313U/LAST410U/L（一周后）全血常规；血小板计数135*10^9/L；血红蛋白浓度120g/L;白细胞计数10.13*10^9/L;红细胞计数4.48*10^9/L;体检肝功能五项：ALT63U/L;TB13.8umol/L;CB4.48umol/L;总蛋白60.4g/L；白蛋白35.6/L生化八项：肌酐57umol/L钙2.1mmol/L钠136.1mmol/L钾3.77mmol/L辅助检查护理诊断焦虑与恐惧：与担心疾病预后有关预感性悲哀：与担心疾病预后和生存期限有关营养失调：低于机体需要量与低蛋白血症和高分解代谢有关术前术后疼痛：与手术切口有关体温过高：与术后吸收热或感染有关清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关潜在并发症：出血，感染，肝性脑病，营养失调：低于机体需要量与术后禁食时间长及摄入量不足有关便秘：与手术和活动量减少有关。睡眠形态的紊乱：与环境，情绪，引流管放置有关舒适改变：与放置多根引流管和胃肠减压有关护理措施（术前）P1焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧担心治疗效果及预后有关I1入院时热情接待病人，给予环境介绍建立良好护患关系。I2关心体贴病人，倾听病人主诉I3要求家属给予鼓励和支持。I4介绍病房同病种患者的手术情况及术后恢复情况。O患者积极配合术前治疗及手术准备护理措施P2营养失调：低于机体需要量与低蛋白血症和高分解代谢有关I1鼓励患者进食高热量高维生素高蛋白如：鱼，鸡蛋，水果等I2遵医嘱给予静脉营养液治疗O病人体重无明显减少护理措施（术后）P3疼痛：与手术切口有关I1遵医嘱静脉注入止疼药以减轻病人疼痛耐I2保证镇痛泵的有效使用,并注意评估病人疼痛程度I3血压平稳后指导半卧位，减轻疼痛。I4耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间,加强心理护理I5向病人提供相对安静的休息环境,治疗护理工作尽量集中进行,以减少刺激O病人主诉疼痛有所缓解护理措施（术后）P4体温过高：与术后吸收热或感染有关I1根据医嘱适当的物理降温，给予温水擦浴I2密切观察患者病情，如生命体征，观察发热原因I3根据病情适当饮水，给予合理饮食，补充营养I4加强生活护理，开窗通风，给予口腔护理，床上擦浴，及时更换衣物并保持床单位整洁I5倾听患者主诉，给予患者心理安慰O:患者体温正常护理措施P5清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关I1术后指导半坐卧位，使膈肌下降，有利于呼吸I2予以雾化吸入，2次/日，指导深呼吸。I3指导患者翻身拍背等有效排痰方法。I4遵医嘱使用化痰药物。O患者能自行有效咳痰护理措施P6潜在并发症：出血I1嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流管I2嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压I3遵医嘱给予静脉止血药I4嘱患者半卧位，减轻切口张力I5静脉穿刺拔针时延长按压时间I6及时观察引流液的颜色，性质，量O患者无出血现象护理措施P7潜在并发症：感染I1执行各项操作时，严格无菌操作I2保持切口敷料干燥，及时更换I3遵医嘱积极给予抗炎药I4定时监测体温和血常规的变化I5嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力I6给予腹腔冲洗等措施O患者生命体征平稳,未出现感染现象护理措施P8营养失调：低于机体需要量与术后禁食时间长及摄入量不足有关I1遵医嘱给予静脉营养液治疗I2定期检测肝肾功能，血常规O化验结果总蛋白60.4g/L护理措施P9舒适改变：与放置多根引流管（有T管、引流管、胃管、尿管），胃肠减压有关I1妥善固定引流管避免滑脱，向患者及家属解释放置引流管的重要性I2保持引流通畅,防止受压.扭曲.折叠I3注意引流液的色.性状.量,并做好记录I4注意保护引流管周围的皮肤。I5每日口腔护理并保持口腔清洁。I6遵医嘱给予补充电解质、营养液。I7给予心理护理。I8指导床上翻身、活动,O病人自诉较舒适，引流管在位，颜色性状正常健康宣教（1）坚持后续治疗，树立战胜疾病的信心，按医嘱坚持行化疗或其它治疗。（2）做好饮食宣教注意防止肝炎，不吃霉变食物，确保营养充足。（3）保持良好的心理状态。健康宣教（4）注意休息，保持大便通畅，防止便秘。可适用缓泻剂，预防血氨升高。（5）自我观察和定期复查。嘱病人及家人注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸等症状，必要时及时就诊，定期随访。（6）给予病人精神上支持，鼓励病人和家属共同面对疾病。讨论1.如何对不能一次性切除的恶性肿瘤患者进行心理护理？2.术后疼痛的护理