学术幻灯片(神经系统检查)

神经系统检查柳铁中心医院神经内科李玉蓉神经系统检查工具叩诊锤reflexhammer棉签圆头针眼底镜ophthalmoscope近视力表电筒音叉tuningfork压舌板神经系统检查内容脑的高级功能（Higherfunctions）颅神经（Cranialnerves）运动系统（Motorsystem）感觉系统（Sensorysystem）神经反射（Reflexes）自主神经系统（Autonomicnervoussystem）常见的AFP病例包括以下疾病：（1）脊髓灰质炎；（2）格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎，GBS）；（3）横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎；（4）多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）；（5）神经根炎；（6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）；（7）单神经炎；（8）神经丛炎；（9）周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常钾性麻痹）；（10）肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）；（11）急性多发性肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；（14）短暂性肢体麻痹；（15）病毒性脑炎（合并软瘫）。进行神经学检查：重点检查肌力、肌张力、腱反射、肌萎缩和肢体活动情况。高级功能检查EXAMINATIONOFTHEHIGHERFUNCTIONS意识Consciousness精神状态Mentalstatus言语Speech意识障碍嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）:轻度昏迷中度昏迷重度昏迷精神状态Mentalstatus智力Intelligence定向力Orientation记忆力Memory言语障碍及检查失语aphasia失用apraxia失语症类型Broca’s失语(运动性失语）不能表达，可以理解Wernicke‘s失语(感觉性失语)可以表达，不能理解混合性失语不能表达，不能理解脑神经检查一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全视神经Optic-CNII视力视野眼底检查视野Visualfields眼底检查正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V2:3记录视盘形状大小\色泽(视神经萎缩)\边缘(视盘水肿)动眼神经Oculomotor-CNIII滑车神经Trochlear-CNIV展神经Abducens-CNVI外观：眼裂大小;上眼睑有无下垂;眼球有无突出,或内陷,眼球有无内、外斜视，同向偏斜瞳孔：形态,大小,对光反射,调节反射眼球运动：复视和眼球震颤动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、外斜；瞳孔散大，对光及调节反射消失。滑车神经麻痹：眼球向下视复视，下楼梯困难。外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。三叉神经Trigeminal-CNV面部感觉咀嚼肌群的运动角膜反射下颌反射（1）面部感觉：检查痛、触及温度三种感觉，两侧及内外对比。检查三支分布区的感觉改变及是否为核性分布。痛觉：尖针。触觉：棉花纤维条。温度觉：冷热水试管。（2）咀嚼肌运动：作咀嚼动作比较双侧颞肌、咬肌有无力弱。张口——上下颌门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜（如有，则该侧翼肌瘫痪）。（3）反射①角膜反射（cornealreflex）：用棉絮轻触角膜外缘，双眼瞬目动作。直接/间接。②下颌反射（mandibularreflex）：略张口，轻叩置于下颌中央检查者拇指，引起下颌上提。://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://面神经Facial-CNVII外观额纹鼻唇沟,眼裂,口角运动面瘫味觉舌前2／3味觉丧失位听神经Vestibulocochlear-CNVIII(acoustic)蜗神经耳聋、耳鸣、眩晕前庭神经眼球震颤、站立不稳舌咽神经Glossopharyngeal-CNIX迷走神经Vagus-CNX运动:发音，饮水、吞咽感觉:两侧软腭及咽后壁，舌后1/3的味觉咽反射（1）运动：声音嘶哑？张口——悬雍垂居中？双侧软腭对称？说“啊”——悬雍垂偏斜？两侧软腭的提举一致？（2）感觉：轻触软腭和咽后壁。（3）味觉（舌后1／3部）：检查法同面神经。（4）反射咽反射（gagreflex）：压舌板轻触两侧咽后壁，出现咽肌收缩和舌后缩。。副神经Accessory-CNXI转头、耸肩（1）观察有无斜方肌及胸锁乳突肌的萎缩,有无一侧肩低垂、斜颈。（2）试验耸肩、转颈的力量,两侧对比。舌下神经Hypoglossal-CNXII伸舌偏斜舌肌萎缩肌束颤动(1)令病人伸舌,看是否能伸出齿外,舌尖有无偏斜,(2)注意舌体表面平坦否,有无高低不平的舌肌萎缩现象,及舌肌纤颤等。核下性病变：伸舌偏向病侧，舌肌萎缩双侧舌下神经麻痹：舌不能伸出口外核上性病变：伸舌偏向病灶对侧核性病变：舌肌纤颤运动系统检查Examinationofthemotorsystem运动包括随意运动(锥体系)不随意运动(锥体外系、小脑)锥体束传导大脑运动前回锥体细胞内囊锥体交叉交叉脊髓前脚细胞脑干运动核肌肉头面部肌肉★运动系统检查肌容积肌力肌张力不自主运动共济运动步态异常1、肌萎缩神经原性肌肉营养障碍肌原性肌肉本身2、肌肥大生理性病理性假肥大（肌病）一、肌容积观察比较双侧对称部肌肉外形\体积\肌萎缩\假肥大&分布范围肌萎缩:下运动神经元损害&肌肉疾病假肥大(外观肥大\触之坚硬,肌力弱):见于进行性肌营养不良(腓肠肌\三角肌常见)分级0完全没有肌肉收缩Ⅰ可见肌肉收缩Ⅱ去除地心引力后能作主动运动Ⅲ能克服地心引力Ⅳ能抵抗阻力（一般阻力）Ⅴ正常主观的、相对的因人及检查者经验定二、肌力肌力:主动动作时呈现的肌肉收缩力。1、检查方法被检者做运动，检者加以阻力观察注意：双侧对称比较、各关节肌群肌力－上肢查肩关节肘关节腕关节骨间肌曲肌伸肌远端近端肌力分清指尖肌力－夹纸实验轻瘫实验足外翻2、明确有无瘫痪及类型：单瘫、偏瘫、截瘫以关节为中心检查肌群,伸\屈\外展\内收\旋前\旋后等上运动神经元病变&周围神经损害引起瘫痪对单神经损害(如尺\正中\桡\腓总神经)和局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神经元肌无力是是肌萎缩否是肌束震颤否是腱反射亢进减弱肌张力增高下降瘫痪痉挛性驰缓性上、下运动神经元瘫痪的鉴别体征上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高，呈痉孪性瘫痪降低，呈弛缓性瘫痪腱反射增强减低或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显肌束性颤动无可有肌电图神经传导正常，神经传导异常，失神经电位无有4th下运动神经元瘫痪的定位诊断部位瘫痪的分布伴随症状常见疾病脊髓前角节段型肌肉萎缩脊髓前角灰质炎肌萎缩侧束硬化前根节段型根性疼痛肿瘤、炎症感觉障碍锥骨病变神经丛多周围神经感觉障碍炎症、压迫植物神经障碍周围神经神经支配区感觉障碍炎症、营养障碍植物神经障碍肌群肌力测定①肩:外展\内收（冈上肌：外展；背阔肌：内收）②肘:屈\伸（肱三头肌：伸肘；肱二头肌：屈肘）③腕:屈\伸（腕伸肌：伸腕；腕屈肌：屈腕）④指:屈\伸⑤髋:屈\伸\外展\内收（髂腰肌：屈；臀大肌：伸）⑥膝:屈\伸（股四头肌：伸膝）⑦踝:背屈\跖屈（胫前肌：足背屈；腓肠肌、比目鱼肌：跖屈）⑧趾:背屈\跖屈⑨颈:前屈\后伸⑩躯干:仰卧位\俯卧位抬头&肩,观察腹肌\脊旁肌收缩力①上肢平伸试验：双上肢平举,手心向下轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外)②Barre分指试验：相对分开双手五指并伸直轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲③小指征：双上肢平举,手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展④数指试验：手指做计数动作，轻瘫侧笨拙轻瘫检查法（1）轻瘫检查法（2）⑤Jackson征：仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢呈外旋位⑥下肢轻瘫试验：仰卧位,双膝\髋关节屈曲成直角,轻瘫侧小腿逐渐下落三、肌张力肌肉松弛时被动运动中遇到的阻力。（注意伸肌与屈肌有无差别）1、肌张力增高2、肌张力减低肌张力减低：周围性、锥体外系、小脑、锥体束疾患、肌病锥体系：折刀样肌张力增高：中枢性锥体外系：铅管样、齿轮样（肌张力不全）周围神经面肌痉挛肌源性病变其它破伤风1、肌张力增高:锥体束、锥体外系病变。2、肌张力减低：下运动神经元(如多发性神经病\脊髓前角灰质炎)小脑病变肌源性病变。查时曲肌伸肌比较bing旋前旋后肌张力增高：触诊时受累肌肉有坚实感，作被动运动检查时阻力增加