桡骨、腕舟状骨骨折个案护理

左桡骨、左腕舟状骨骨折个案护理病史介绍11床，谭目东，男，48岁，摔倒致左腕部肿痛、畸形、活动受限1天于2013年7月31日13：00入院。来时生命体征：T36.5P108次/分，R20次/分,BP155/100mmHg。神清，精神差，左腕部肿胀、畸形、压痛明显，左腕部活动受限，左上肢端血运尚可，左手指活动可。医嘱予二级护理，半流饮食，抗炎、接骨、补液等对症处理，左上肢复位后以夹板外固定，左颈腕三角巾悬吊。经治疗症状好转于2013年8月20日自动要求出院。相关检查：①DX示：1、左桡骨远端粉碎性骨折2、左腕舟状骨骨折疾病相关知识解剖生理前臂由尺、桡二骨构成。尺骨上端粗、下端细，为构成肘关节的重要组成部分。桡骨上端细而下端粗，为构成腕关节的重要组成部分。两骨由上下尺桡关节和骨间膜相连。桡骨远端骨折是指桡骨下端2-3cm范围内的骨折。中老年人多见，儿童则为桡骨远端骨骺分离；腕舟骨骨折比较常见，多发生青状年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕强度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨。伤后局部肿胀，疼痛，腕关节活动受限并疼痛加重。鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛。第2、3掌骨头纵向叩击痛。病因病机①直接暴力：多为重物砸伤、撞击伤和压轧伤。以横断、粉碎性骨折或多段骨折居多，常合并较重的软组织挫伤；②间接暴力：多为跌倒时手掌着地，暴力沿桡骨纵轴向上传导，在桡骨中、上段发生横断或锯齿状骨折后，残余暴力通过向下斜行的骨间膜纤维牵拉尺骨，造成尺骨斜形骨折；③扭转暴力：多为前臂被旋转机器绞伤或跌倒时手掌着地，躯干过分朝一侧倾斜，在遭受传达暴力的同时，前臂又受到一种扭转外力，造成两骨的螺旋性骨折或斜形骨折，骨折线方向是一致的。临床表现尺桡骨双骨折：伤后局部疼痛、肿胀、前臂活动功能丧失，有移位的完全骨折前臂有短缩、成角或旋转畸形，儿童青枝骨折则只有成角畸形。检查局部压痛明显，有纵向叩击痛、骨擦音和异常活动。桡骨远端骨折：伤后腕关节上方有明显肿胀、疼痛，桡骨下端处压痛明显，有纵向叩击痛，腕关节活动部分或完全丧失，手指握拳时疼痛加重，有移位骨折有典型畸形。如“餐叉样”畸形、“锅铲样”畸形。护理体检视诊：巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、直径约3mm、对光反射灵敏，口唇无紫绀，腕部畸形、青紫、肿胀、末梢血运良好；触诊：皮温正常、无肢体冰冷症状、肿胀无波动感、可触及骨折断端；叩诊：腕部压痛阳性、叩击痛阳性；听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音等异常呼吸音，律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音，活动腕部可闻及骨擦音。临床分型直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。根据受伤姿势和骨折移位不同，可分为：伸直型、屈曲型、背侧缘和掌侧缘4种类型：1，伸直型：又称科力（Colle）骨折。跌倒时手掌着地，前臂旋前，腕关节呈背伸位，躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨下端而发生骨折。骨折远端向背侧及桡侧移位，严重移位时，骨折断端可有重叠移位，腕及手部呈“餐叉样”畸形。2，屈曲型：又称史密斯（Smith）骨折或反科力骨折。跌倒时腕关节呈掌屈位，手背先着地，传达暴力作用于桡骨下端而造成骨折。骨折远端向桡侧和掌侧移位。手腕部呈“锅铲样”畸形3，背侧缘劈裂骨折：又称巴尔通（Barton）骨折。跌倒时手掌先着地，外力使腕骨冲击桡骨下端关节面的背侧缘而造成骨折，临床较少见。4，掌侧缘劈裂骨折：比较少见。护理要点1，置患肢于功能位，保持有效外固定。2，复位后注意观察患肢疼痛、肿胀及末梢血循环，肿胀较严重、末梢血运差、感觉异常者，要及时报告处理。肿胀消退后，及时调整外固定松紧度，确保有效的外固定。患肢屈肘90°，保持前臂中立位。3，睡卧时注意体位舒适，患肢功能位，对小儿应加强观察，发现哭闹不止时，应寻找原因。4，手术病人术后用垫枕抬高患肢，使患肢高于心脏水平，并注意观察伤口渗血情况以及肢端末梢血运。5，指导病人进行正确的功能锻炼。护理问题及护理措施1，疼痛：与骨折致局部炎性反应有关护理措施①休息：适当休息可以减轻疼痛，预防炎症加重，避免感染扩散。疼痛严重者应绝对卧床休息，以减少全身活动，缓解肌肉痉挛，避免诱发疼痛，卧床休息期间给予必要的生活护理，减轻负担，缓解疼痛；②患肢抬高，使其高于心脏水平，以利淋巴和静脉血液回流，可减轻局部肿胀引起的疼痛。注意保护患肢，以免因翻身动作不协调而引起疼痛。在进行各种检查、治疗、护理时，动作应轻柔，尽量减少疼痛刺激；③指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。如放慢节奏呼吸、深呼吸、握拳头、打哈欠、数绵羊、想象、听音乐等有助于分散注意力的方法，减轻疼痛；④物理治疗：利用中药进行热敷、熏洗、针灸、按摩等方法，使其行气消瘀，通经活络而起到止痛作用。⑤必要时给予镇痛药物。2，有发生前臂骨间膜室综合征的可能：与解剖特点与外固定过紧有关。护理措施①骨折复位固定后，卧床时应抬高患肢，以利于肿胀消退；②严密观察患肢远端血运、肿胀程度、手的温度、颜色及感觉，并向患者及家属交代清楚注意事项。随时注意调节外固定的松紧度，以免因肿胀消退，外固定松动而引起骨折再移位或因肿胀严重而致固定过紧，发生前臂骨间膜室综合征。若手部肿胀严重，皮肤温度低下，手指发绀、麻木，疼痛明显，应立即检查，汇报医生，适当放松外固定。3，有关节僵直的可能：与患肢长期固定，功能锻炼不积极以及不了解正确的锻炼方法有关。护理措施①向患者及家属解释功能锻炼的方法和意义，以取得合作；②骨折复位固定后，即鼓励病人积极进行指间关节、指掌关节屈伸锻炼、肩肘关节及上肢肌肉舒缩活动。握拳时尽量用力，充分伸屈手指，以促进气血运行，使肿胀消退。③粉碎性骨折由于关节面遭到破坏，愈合后常易导致创伤性关节炎，应早期进行腕关节的功能锻炼，使关节面得到模造，改善关节功能，预防后遗创伤性关节炎。4，潜在并发症：①肩肘关节僵直由于骨折处理未能积极主动活动所致。②Sudeck骨萎缩或称反射性交感性骨萎缩。表现在腕及手指肿胀、僵硬、皮肤红而变薄、骨普遍萎缩。有时是突然发病。常由骨折后未能主动锻炼所致。③伸拇长肌腱断裂通常发生在伤后4周或更长时间，由于原始损伤，伤及肌腱血运，缺血坏死而引起，也可能由于骨折波及Lister结节，肌腱在不平滑的骨沟上经常摩擦而断裂。④握力下降、手腕僵硬、骨延迟愈合和骨不连潜在并发症的防治措施(1)及时的门诊复查：复查时间一般以第1周每2天复查1次，1周后每周复查1次。首先检查绷带松紧及肿胀情况，骨折固定时根据手腕及前臂肿胀情况随时调整夹板绷带和石膏夹的松紧度。4周时摄X线片显示骨折愈合，可解除固定，积极进行功能锻炼。(2)防止肌腱、神经损伤(3)早期应控制旋前移位：固定时应将患肢保持在旋后15°位或中立位。旋前固定往往使前臂旋后功能受限，应及时纠正，放回到旋后位，否则将影响前臂的旋转功能。(4)早期正确的功能锻炼其他护理问题5，知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关6，自我形象紊乱：与社会角色转变不适应有关7，自理能力缺陷：与患肢制动有关8，有感染的危险：与局部肿胀，皮肤破损及接触污物等有关。护理目标及评价护理目标：1，缓解或消除疼痛2，无并发症及感染发生或并发症及感染得到及时有效治疗3，患者能适应角色转变并了解疾病相关知识，最大程度自理护理评价：1，相关护理目标是否有效完成2，患者及家属是否配合及满意石膏固定的护理护理目标：1，缓解或消除疼痛2，无并发症及感染发生或并发症及感染得到及时有效治疗3，患者能适应角色转变并了解疾病相关知识，最大程度自理护理评价：1，相关护理目标是否有效完成2，患者及家属是否配合及满意功能锻炼复位固定后，即可开始功能锻炼。初期可练习上臂和前壁肌肉舒缩活动，用力握拳，充分屈伸手指的动作。2周后局部肿胀消退，开始练习肩、肘、腕等关节活动，频率和范围逐渐增加。但禁忌做前臂旋转活动。4周后练习前臂旋转及用手推墙动作，是骨折断端之间产生纵轴挤压力。利用器械做旋转活动练习使患者屈肘90°和手拿火炬棒做前臂的旋前及旋后练习等。7~9周后，如X线显示骨折已临床愈合，即可拆除外固定，充分锻炼各关节功能。出院指导保持心情愉快，按时用药，合理饮食。正确的功能锻炼指导：注意加强腕关节屈伸、旋转和前臂旋转锻炼。定期复查。