眩晕与眼震

眩晕与眼震本文自2015年7月26日第三届《眩晕诊治及前庭功能评价》讲习班上天坛医院神经内科鞠奕主任的报告，现将精彩内容整理如下：一、眩晕概念知多少眩晕已经日益成为困扰人们的疾病之一，严重的影响着人们的生活。那么，你到底对眩晕了解多少呢？天坛医院神经内科主任鞠奕教授告诉我们，眩晕就是指空间定位障碍，周围环境或自身的运动幻觉；平衡障碍是眩晕产生的基础。其通常以突发性和间歇性的外物或/和自身按一定方向旋转、翻滚（闭眼不缓解）为主要表现，多于头位体位变动和睁眼时加重。那么，这些眩晕的症状究竟与哪些病变部位相对应呢？我们通过下表来说明：眩晕或头晕症状病变部位左右旋转感水平半规管系统前后翻滚感垂直半规管系统（前或后半规管）升腾坠落感球囊系统前后倾斜感椭圆囊系统失平衡感（摇晃感）双侧前庭病变或前庭中枢性病变二、眼球震颤（Nystagmus，简称眼震）眼震的发生与眩晕密不可分。它是指由于无法持续注视目标，眼球缓慢向一侧移动偏离注视目标，之后紧随出现快速的纠正性眼球回跳；是一种不自主、双相、有节律性、往返摆动的眼球运动，可以是生理性或病理性。眼震基础一览表眼震主要表现为视力下降、斜视、头晕或眩晕、视物模糊或不稳定、振动幻视；其体征为眼球重复性运动——单眼或双眼、共轭运动或分离运动、随姿势改变、周期性、伴随运动障碍。幅度（Amplitude）频率（Frequency）强度（Intensity）眼震的振幅1秒钟内出现的眼震往返次数强度=幅度*频率正常：＜5°中度：5-15°重度：＞15°单位：次/秒或赫兹（Hz）慢：1-2Hz中：3-4Hz快：＞5Hz眼球震颤的发生机制为达到最佳视力，需要将注视物体影响投射至视网膜中央凹区域。主要通过3种机制来维持稳定的注视：1、固视（fixation）：视觉系统检测到投射到视网膜中央凹的目标影响出现漂移，发出信号重新调整，再次将目标影像投射至视网膜中央凹。2、前庭-眼动反射（vestibular-ocularreflextion，VOR）：在头动时产生与头动方向相反的代偿性眼位变化，使视网膜映像在头动时保持稳定，即防止视网膜映像滑动。3、整合系统：是一个复杂的整合系统，联络皮质中枢、小脑、上行前庭系统通路和眼动神经核团。眼震的病因眼震生理性病理性终位性视动性前庭眼反射先天性后天性显性隐性显隐性前庭性：药物、中毒中枢性：神经系统损害眼源性：眼病变、盲性功能性（癔病）下面我们来逐一进行介绍：（一）生理性眼震生理性眼震共分为三大类：1、终位性眼震：终位性眼震为跳动性眼震，双眼向注视野极周边部注视时（向上或向两侧），其幅度＜2°，凝视角度＞45°，6秒内减弱，以老年人多见；怀疑病理性：非对称、持续、出现其他特征。2、前庭眼动反射：前庭眼动反射由前庭神经核发送至PPRF的信号改变，其类型有旋转性（刺激迷路或相关眼动神经系统）和温热刺激（冷水：对侧；温水：同侧）两种。3、视动性眼震：视动性眼震为跳动性眼震，移动性刺激（如注视带有黑白条纹的转鼓）分为慢相（跟踪：眼球追随目标移动）和快相（眼跳：眼球方向调整以注视下一个目标）两种。其作用为鉴别癔病患者和诈病者或鉴别婴儿的视力是否完整。（二）病理性（获得性）——早发型1、先天性眼震共分为3类，分别是：婴幼儿性眼球震颤综合征、隐性眼震、点头痉挛。（1）婴幼儿性眼球震颤综合征：特点是水平眼震（可混有钟摆样或跳动样眼震）、双眼非自主性共轭运动、伴或不伴有视力下降、异常头位（使眼球处于休止眼位）、远视时加重，视近（调节和辐辏反射）可抑制、闭眼或在黑暗中睁眼多消失，睡眠消失、无晃视感：眼震相当严重，视物亦无晃动感、15％患者有斜视、反向视动性眼球震颤，即眼震快相与OKN鼓（OKNdrum）转动的方向一致、远视时，慢相眼震速度呈指数增长。（2）隐性（融合性发育不良性）眼球震颤：特点是共轭的跳动性眼震、双眼视觉融合被中断时出现或增强、遮盖一眼时出现眼震，快相向未遮挡侧，慢相向相反方向、先天性内斜视、可能同时存在婴幼儿眼球震颤综合征（INS）。（3）显隐性眼球震颤：特点是隐形眼球震颤在生理抑制下，双眼睁开时出现。2、后天性眼震共分为4类，分别是：前庭性眼震、中枢性眼震、眼源性眼震和功能性眼震。以下重点讲一下前庭性眼震和中枢性眼震。（1）前庭性眼震特点周围性（迷路性）中枢性病变部位内耳前庭感受器及前庭神经病变前庭中枢病变眼震类型水平或旋转性水平、旋转或垂直性眼震方向神经支配减弱：快相朝健耳神经支配增强：快相朝患耳多变，快相朝病变对侧视觉抑制有无眩晕严重程度严重，与眼震强度一致，闭目后不减轻轻度身体倾倒方向常向眼震慢相方向不定头部运动诱发常见罕见相关眼球运动障碍无视跟踪或扫视障碍伴随症状听力下降、耳鸣等CNS症状（2）中枢性眼震不全麻痹性凝视性眼球震颤在中枢性眼震中最常见，当凝视30°时可出现跳动性眼震，快相朝向偏心目标。当眼球原位时，无视觉抑制，病变部位为神经整合系统功能障碍设下前置核和前庭内侧核。上跳性眼震（upbeatnystagmus，UBN）当眼球原位时，跳动性眼震，快相向上，上视时加重。其病变部位为前半规管（和/或耳石）上行通路，中脑，结合臂，桥脑中脑交接或桥延交界舌下神经周围核，延髓，被盖腹侧，小脑蚓部前部。基本病因是脊髓小脑变性、MS、Wernicke脑病、脑梗死、肿瘤、脑炎、中毒和外伤。下跳性眼震（downbeatnystagmus，DBN）是一种跳动性眼震，快相向下，下视时加重。其病变部位在前庭小脑，小脑后部中线（绒球或副绒球）和颅颈交界区。主要病因为脑干小脑血管病、MS、肿瘤、Arnold-Chiari畸形、副肿瘤性损害、药物中毒（抗癫痫药物、锂）和失代偿性导水管狭窄。周期交替性眼球震颤（PAN）当眼球原位出现左右方向交替的自发性眼震，共轭、水平跳动性眼震，快相向一个方向持续1-2分钟，10-20秒钟的间隔期无眼震，之后眼震方向变为另一个方向持续1-2分钟，重复循环。出现周期性随眼震时左右转头可减弱眼震和眼颤。其基本病因为小脑病变和双眼视力严重下降（如玻璃体出血、白内障、慢性视乳头水肿）。获得性摆动性眼震（Acquiredswingingnystagmus）主要表现为眼-上颚肌阵挛：伴随软腭、面肌和咽肌的震颤，可出现多发性硬化。其基本病变部位为脑桥、延髓、中脑、小脑病变。翘翘板状眼震（seesawnystagmus）可产生严重视晃动感，对治疗反应差，主要表现为非共轭性的垂直型钟摆样眼震。其主要病变部位在延髓至中脑上部。核间性眼肌麻痹（Internuclearophthalmoplegia）当患者凝视病灶对侧时，对侧眼出现外展性眼震，患侧眼内收减慢。主要病因为内侧纵束损伤。其他类型眼球运动障碍——类似眼球震颤此外，鞠奕教授强调，在临床上，还应该注意与其他类型的眼球运动障碍进行鉴别：1、扫视侵扰：有正常的扫视间歇：方波急跳，巨方波急跳，巨扫视震荡；无正常扫视间歇：视扑动/视性眼震挛。2、额叶病变：Alzheimer’s，Huntington’s病，进行性核上性麻痹，精神分裂症。