胸腰椎骨折的研究进展

胸腰椎骨折分类研究进展ProgressofStudyonThoracolumbarSpineFractureClassification相关背景范围T11T12L1胸腰段的概念：T11~L1或T10~L2原因地震!相关背景固定的胸椎与活动的腰椎转换点关节突关节面朝向的移行处胸椎后凸与腰前凸的衔接点占脊柱脊髓损伤的60%以上临床常见损伤相关背景目前尚无公认统一的分类方法损伤机制的多样性解剖结构的复杂性相关背景胸腰椎骨折分类的历史进程初期(1930-1970年)“双柱理论”期(1970-1983年)“三柱理论”期(1983-1994年)客观量化期(1994-2005年)系统分类期(2005-)五大阶段（一）初期（1930-1970）BoehlerL.Vienna,Austria:VerlagvonWilheimMaudrich,1930.9–111930年Boehler最早提出，将胸腰椎骨折分为5类压缩型骨折牵拉伸展型骨折剪力型骨折旋转型骨折牵拉屈曲型骨折贡献：首次提出完整的后方韧带复合体(PLC)对脊柱稳定有重要作用Watson-JonesR.JBoneJointSurgAm1938;20:567–86单纯楔形骨折粉碎性骨折骨折脱位1938年，Watson-Jones在Boehler工作的基础上提出了修正的分类方法将骨折分为3大类（一）初期（1930-1970）贡献：认为棘间韧带的完整对脊椎稳定性最为重要NicollEA.JBoneJointSurgBr1949;31:376–941949年，Nicoll将骨折分为4型前方楔形骨折后方楔形骨折骨折脱位椎弓骨折（一）初期（1930-1970）（二）“双柱理论”期（1970-1983）前方压缩骨折骨折脱位旋转骨折脱位伸展骨折脱位剪切骨折爆裂骨折HoldsworthF.JBoneJointSurgAm1970;52:1534–51贡献：革命性地提出了“柱”的概念首次提出“二柱理论”首次提出爆裂骨折的概念1970年，Holdsworth将胸腰椎骨折分为1977年，Whitesides进一步完善了Holdsworth的分类WhitesidesTEJr.ClinOrthopRelatRes1977;128:78–92贡献：认为爆裂骨折存在内在不稳定，这一观点后来受到了继任者的支持，尤其是受到了Denis和McAfee的支持（二）“双柱理论”期（1970-1983）前柱：前纵韧带、纤维环和髓核的前部及椎体的前部中柱：纤维环和髓核的后部、后纵韧带及椎体的后部后柱：椎弓根、关节突关节、椎板、棘突1983年，Denis对Holdsworth的“二柱”理论进行了修正，提出了中柱的概念DenisF.Spine1983;8:817–31（三）“三柱理论”期（1983-1994）贡献：提出三柱理论；最伟大贡献在于他对生物力学稳定和神经功能状态相互关系的认知，首次提到神经功能状态的重要性，并将其列入不稳定程度的评估标准中Denis在“三柱理论”的基础上将胸腰椎骨折分为4种类型D型骨折脱位A型压缩骨折B型爆裂骨折C型安全带型骨折（三）“三柱理论”期（1983-1994）Denis分类缺陷致命缺陷：理论系统的割裂A、B和D类为病理形态，C类的名称则为一特定称谓B、C类的分型是根据病理形态，而D类的分型却是根据损伤机制（三）“三柱理论”期（1983-1994）McAfee对Denis的三柱概念进行了改良McAfeePC,YuanHA,FredricksonBE.JBoneJointSurgAm1983;65:461–732/31/3贡献：认为PLC对脊柱稳定起重要作用（三）“三柱理论”期（1983-1994）McAfee分类的缺陷Mcafee的屈曲牵张损伤与传统的屈曲压缩性骨折相近爆裂性骨折也有稳定和不稳定之分（三）“三柱理论”期（1983-1994）1994年，Magerl等在Holdsworth的双柱理论基础上设计出胸腰椎骨折AO分类：MagerlF,AebiM,GertzbeinSD,etal.EurSpineJ1994;3:184–201A椎体压缩性性损伤B前方及后方结构牵张性损伤C旋转性损伤（三）“三柱理论”期（1983-1994）A1.1A1.2A1.3A2.2A2.3A3.1A3.2A3.3A型B1.1B1.2B1.3B2.1B2.2B2.3B3.1B3.2B3.3B型C1.1C1.2C1.3C2.1C2.2C2.3C3.1C3.2C型AO分类（三）“三柱理论”期（1983-1994）AO分类的缺陷较为繁琐临床应用较为困难可信度一般没有给出骨折稳定与否的具体评判标准没有包含神经功能障碍分级（三）“三柱理论”期（1983-1994）McCormackT,KaraikovicE,GainesRW.Spine1994;19(15):1741-1744以帮助临床确定患者是否需要手术治疗以及手术入路的选择脊柱载荷分类法(TheLoadSharingClassification)分类依据椎体受伤程度骨折碎片分散度脊柱后凸角度每一分型又分为轻(1分)、中(2分)、重(3分)三度综合得分超过6分则认为需要进行后柱重建手术治疗（四）客观量化期（1994-2005）传统分类的焦点之争2/31/2前柱中柱后柱Denis三柱前柱中柱后柱Mcafee三柱前柱中柱后柱Ferguson和allen三柱2/31/31/3+椎弓2/3“三柱概念”之争三柱划分的不同临床对损伤范围判断的不同骨折稳定性的判断和分类的差异传统分类的焦点之争一“三柱概念”之争Holdsworth认为其后柱损伤的骨折为不稳定性骨折Denis则认为中柱受损的骨折为不稳定性骨折Haher等认为双柱骨折为不稳定性骨折Mcafee认为中前柱压缩而椎后结构完整的爆裂性骨折亦属稳定性骨折传统分类的焦点之争二“不稳定性”之争对胸腰椎稳定性的破坏是毁灭性的对脊髓的损伤是毁灭性的胸腰椎骨折脱位的临床治疗基本一致预后基本一致传统分类的焦点之争三所以将骨折脱位作为一大类，再进一步分型，意义不大对骨折脱位分类的质疑分类原理该系统引入了3个相互独立的变量，每一变量根据损伤的严重性又细分为不同的亚型并赋予数值VaccaroAR,LehmanRAJr,HurlbertRJ,etal.Spine2005;30:2325-2333.ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore(TLICS)鉴于以往分类系统的诸多不足，美国脊柱创伤研究所(STSG)于近年提出一种新的胸腰椎损伤分类方案，即TLICS分类（四）系统分类期（2005-）基于椎体PLC的完整性完整者0分完全断裂者3分不完全断裂或不确定者2分基于患者的神经功能状态无神经损害者0分神经根性损伤者2分完全性脊髓损伤者2分不完全脊髓损伤或马尾综合征者3分基于影像学资料压缩性骨折1分爆裂性骨折2分移位旋转型骨折3分牵张性骨折4分；若有重复，取最高分以上各项分别评分，相加后得到的即为TLICS总评分（四）系统分类期（2005-）指导治疗TLICS总评分≥5分者，应考虑手术治疗TLICS总评分≤3分者，可考虑非手术治疗TLICS总评分=4分者，根据个体情况采用手术或非手术治疗指导选择手术入路不完全性神经损伤且压迫来自椎管前方者，可采取前路手术PLC断裂者，可采取后路手术两者均存在者，则采用前后路联合手术（四）系统分类期（2005-）TLICS分类系统代表着胸腰椎骨折分类的新进展将骨折与神经功能状态结合起来综合评价具有全面性及较高的可信度和可重复性能指导临床治疗目前最为可靠的分类系统（四）系统分类期（2005-）早期椎体复位技术手法整复腰部垫枕功能锻炼TLICS总评分≤3分者，可考虑非手术治疗TLICS指导治疗男性，63岁，TLICS评分2分损伤形态（爆裂）：2分;神经功能(无损伤)：0分;PLC(完整）：0分.保守治疗早期恢复正常脊柱序列、重建脊柱稳定性解除对脊髓及神经的压迫减少住院时间，促进患者早期康复TLICS总评分≥5分者，应考虑手术治疗TLICS指导治疗损伤形态（爆裂）：2分;神经功能（无损伤）：0分;PLC（完全断裂）：3分。女性，18岁，T12骨折，TLICS评分5分CASE1手术治疗，后路钉棒系统男性，28岁，不全瘫，TLICS评分7分损伤形态（爆裂）：2分;神经功能（不全瘫）：3分;PLC（不完全断裂）：2分。CASE2手术治疗，前后联合手术侧重于单节段胸腰椎骨折评分，对多节段胸腰椎骨折的临床应用尚未见报道TLICS的不足CASECASEL2L5CASECASETLICS的难点在于判断PLC是否损伤主要根据X线、CT、MRI和体格检查？？？TLICS评分的难点如果术前能准确判定PLC完整，前路手术较理想TLICS评分的难点