肺弥漫性病变CT影像

弥漫性肺疾病的CT征象分析柳澄山东省医学影像学研究所关于弥漫性肺疾病的定义•弥漫（diffuse）：充满、布满（词典）•弥漫性肺疾病diffuselungdisease,DLD:影像学上两肺被病灶充满或者多灶性分布（布满）的一类疾病。病理学上指肺实质和肺间质广泛分布的的异质性（heterodenbiety)疾病群。异质性疾病群：不同病因、机制、临床表现和影像学表现的疾病。充满肺的病变肺组织被同一种密度改变充填（或者高密度，或者低密度）多灶性分布同一种改变多灶性分布于肺内粟粒结节线状结构空洞弥漫性肺疾病的分类一、肺实质的改变：磨玻璃样密度与实变、肺气肿二、肺间质的改变：中轴间质、小叶间隔、小叶内间质三、支气管的改变：可见管腔的支气管细支气管的改变四、结节（粟粒）性病灶：血行播散、支气管播散五、空洞（囊）性病灶一、肺实质的改变常见表现：（一）、高密度：磨玻璃样密度与实变（二）、弥漫性分布的磨玻璃结节（三）、低密度：肺气肿（气体潴留）（一）高密度：磨玻璃样密度与实变•弥漫性磨玻璃改变为主的疾病很多：肺炎（病毒性肺炎、孢子菌肺炎等）风湿免疫性疾病（SLE等）中毒性肺病（百草枯中毒等）肺水肿肺出血支气管肺泡癌这些疾病，CT表现都非常相似，虽然有些特征，鉴别诊断主要还是要依靠病史、临床症状和实验室检查1、肺内弥漫性炎性渗出部分病例有一定的特征性：肺外带的透亮区孢子菌肺炎（PCP）男性，HIV阳性，突然高热干咳呼吸困难孢子菌肺炎（PCP）病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎的渗出常常不均匀，CT图像上为磨玻璃密度区域内杂以实变的成分2、风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病的肺间质改变有时候仅仅弥漫性发生在肺泡间的间质，超出了CT的空间分辨能力，所以，在数字数据转为图像数据时把细网格改变计算成为磨玻璃密度改变。女.63岁，确诊为SLE男，21岁，已确诊为强直性脊柱炎肺结节病类风湿病肺内改变治疗前后2010-1-192010-2-243、中毒性肺病最常见的是百草枯中毒：早期弥漫性磨玻璃密度，后期肺间质改变。4、肺水肿心（肾）衰导致的肺实质水肿有其特征性分布：以肺门为中心的蝶翼样分布的磨玻璃密度，如果严重，可以看到其内有实变的成分。心衰的肺实质水肿急性肾衰的肺实质水肿5、肺出血肺实质的出血有时也会表现为弥漫性分布的磨玻璃密度肾衰导致的肺出血肺出血支气管动脉破裂后的肺出血6、支气管肺泡癌支气管肺泡癌可以表现为单侧或者双侧肺野弥漫性分布的磨玻璃密度，部分可以杂以实变成分。支气管肺泡癌（二）弥漫性分布的磨玻璃结节灶弥漫（多灶）性分布的磨玻璃结节灶大多都是小叶中心结节灶；其中最常见的是过敏性肺炎，部分风湿免疫性疾病可以有此表现另外，有毒气体吸入也常以小叶中心分布1、过敏性肺炎过敏性肺炎常常表现为双肺弥漫性分布的小叶中心磨玻璃密度结节灶。过敏性肺炎治疗前后对照2、干燥综合征的肺内改变3、电焊工吸入有害气体（三）低密度病变弥漫性分布的低密度病变主要包括:肺气肿气体潴留1、肺气肿•肺气肿pulmonaryemphysema：•肺充气过度、终末支气管的远端（包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨胀或破裂的病理改变。•肺气肿的肺泡直径超过1厘米者称为肺大泡。•弥漫性分布的肺气肿主要是小叶中心型和全小叶型a.小叶中心型肺气肿是选择性肺气肿，主要病理改变为呼吸细支气管扩张肺泡囊、肺泡管和肺泡尚未累及。小叶中心型肺气肿CT表现：散在分布的类圆形气体密度灶、中心可见小叶中心动脉的分支，周围有正常肺组织包绕。小叶中心型肺气肿b.全小叶型肺气肿弥漫性分布，累及整个肺小叶，无法分辨肺泡管与肺泡（二者扩张均失去原来形态）。全小叶型肺气肿C、混合型肺气肿两种肺气肿常常同时存在2、气体潴留气体潴留是指近端气道的狭窄和闭塞导致的远端肺组织的过度充气PIBO所致马赛克征中的低密度区域就是典型的支气管腔狭窄导致的气体潴留PIBO所致马赛克征中的低密度区域就是典型的气体潴留近端支气管狭窄导致叶或者段的气体潴留左肺上叶支气管分叉处狭窄左肺上叶气体潴留正常对照左肺门炎性肉芽肿是病因左肺上叶支气管狭窄并气体潴留左主支气管下移、上叶支气管远端显示不清，左肺上叶密度减低、纹理稀疏、体积增大。正常对照二、肺间质的改变1、气管血管束增厚中轴间质增厚2、网格状改变小叶间隔增厚3、细网格状改变小叶内间质增厚4、蜂窝状改变Honeycombingopacity纤维化、肺泡结构破坏（囊状）牵拉性支气管扩张1、支气管血管周围间质增厚（中轴间质改变）沿气管血管周围分布边缘模糊的高密度“鞘”中轴纤维间质改变受累支气管血管束边缘“鞘”状高密度，边缘模糊2、小叶间隔肥厚interlobularseptalthickening网格状改变Reticularopacity病理：小叶间隔增厚是间质液体和/或细胞浸润、纤维化。结节病：小叶间隔增厚肾病导致的小叶间隔增厚心衰间质水肿（小叶间隔增厚）治疗后治疗后淋巴回流障碍小叶间隔、胸膜和气管血管束增厚癌性淋巴管炎：小叶间隔增厚4、小叶内间质增厚intralobularinterstitialthickening病理：小叶内间质的细胞浸润、纤维化所致的肺间质病变。CT表现：为细网格状线样高密度。间质性肺炎的间质改变（细网格）肺血管炎摘自“胸部之窗”肺含铁血黄素沉着症小叶内间质增厚并磨玻璃样变5、蜂窝状改变HoneycombingopacityCT表现：1、小叶内间质增厚导致肺泡破裂，肺结构变形，呈大小不等的囊状结构。2、牵拉性支气管扩张tractionbronchiectasis蜂窝状改变（IPF)58孢子菌肺炎：间质水肿+肺泡渗出三、支气管的改变1、可见气腔的支气管壁炎性增厚指CT图像上正常可以显示管腔的支气管的炎性改变60弥漫性支气管壁增粗、管腔狭窄正常支气管与壁增厚的支气管支气管壁增厚、管腔狭窄正常支气管常见于闭塞型细支气管炎下叶支气管的改变（PIBO)也常见于慢性阻塞性肺病2、细支气管的炎性改变病理基础：细支气管的炎性改变，典型表现：“树芽征”67树芽征（tree-in-bud）①细支气管的增粗表现为分枝状或者“Y”型的细线；②小叶中心的细支气管的扩张并被粘液或脓充填表现为小叶中心结节，二者合称：“树芽征”68细支气管的炎性改变CT表现:①细支气管增粗（纵轴）：“枝”②小叶中心细支气管扩张填塞：“芽”泛细支气管炎：弥漫性分布的细支气管增粗、支扩、树芽征泛细支气管炎与小叶内间质肥厚的鉴别细支气管增粗小叶内间质肥厚与小叶间隔肥厚的鉴别细支气管增粗小叶间隔肥厚与可见管腔支气管壁增厚的对照细支气管炎支气管炎（BO）四、结节（粟粒）性病灶（一）支气管播散的粟粒结节：1、支气管播散结核2、矽肺（二）血行播散的粟粒结节1、血行播散性肺结核2、肺内转移瘤（一）支气管播散的粟粒结节病理：这种结节基本上位于肺泡内，因为是通过支气管播散到肺泡内形成结节CT特征：粟粒结节位于细支气管的顶端1、支气管播散结核76特征性CT征象：簇状分布的结节灶“簇状”分布的“树芽征”77与结核瘤同时存在782、矽肺矽肺结节沉积在肺泡内（二）血行播散的粟粒结节血行播散的粟粒结节主要位于肺间质内，CT表现为：沿中轴间质分布：沿气管血管束分布沿周围间质分布：胸膜下分布成为与支气管播散病灶的鉴别要点。1、血行播散性肺结核血行播散性肺结核在肺泡间隔、小叶间隔、血管与支气管周围，出现增殖性结节和渗出坏死性粟粒样结节，肺泡内很少见到病变。CT分布特点：a.随机分布b.贴肺纹理分布c.胸膜分布81a：随机分布的粟粒样结节82M1883b.沿纹理(气管血管束）分布的粟粒结节84沿肺纹理（气管血管束）分布的粟粒结节85c.沿叶间胸膜分布的粟粒结节86沿胸壁胸膜分布的粟粒结节872、粟粒性转移瘤胸膜分布转移性粟粒结节的分布胸膜分布转移性粟粒结节（部分融合）小细胞肺癌肺内播散五、空洞（囊）性病灶弥漫性分布的空洞（囊性）病灶主要包括：肺淋巴管平滑肌瘤病肺朗格汉斯组织细胞增生症支气管乳头状瘤病肺囊性转移瘤1、肺淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis(LAM)特征性CT表现：肺内散在的大小不等的薄壁囊肿，直径在0.5~5cm之间，囊壁的厚度一般2mm，是肺淋巴管平滑肌瘤病的典型表现。由于首发症状大多为自发性气胸，故常伴有气胸。肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病2、朗格汉斯组织细胞增生症部分病例囊性病灶的形态不规则，没有张力，可与LAMCT鉴别部分病例囊性病灶的形态不规则，没有张力，可与LAM鉴别3、支气管乳头状瘤病摘自“胸部之窗”4、肺囊性转移瘤常伴有肺癌的其他表现小结1、HRCT是观察肺弥漫性病变的最佳成像方式2、掌握特征性CT表现是鉴别不同肺弥漫性病变的要点3、病人背景、临床症状与体征、相关实验室检查是鉴别诊断不可缺少的信息4、理顺不同CT征象的弥漫性肺疾病有助于临床的鉴别诊断