来源_保险网络_理赔调查与报告

保险网络（）理赔调查报告保险网络（）理赔调查报告并非题外的闲话保险网络（）理赔调查报告三步曲深入调查精心分析着力写作保险网络（）理赔调查调查人员的工作方法与审核人员不同审核人员更注重理赔文件的审核，而调查人员的重点在于对散落信息的收集、对比和分析保险网络（）概要理赔调查调查报告案例讨论调查报告模本保险网络（）理赔调查理赔调查的概念理赔调查的目的理赔调查的特点理赔调查的基本内容需引起重视的案件保险网络（）理赔调查理赔调查的概念保险理赔调查是指保险人在面对保险索赔时，对客户陈述的事件和提交的材料运用合法的手段进行深入的调查核实，通过对投保、承保及保险事故发生的整个过程进行完整系列调查的企业经营行为。保险网络（）理赔调查我们所称理赔调查，是指理赔调查人员对客户陈述的事件和提交的材料运用合法的手段进行深入的调查核实，通过对投保、承保及保险事故发生的整个过程进行完整系列调查核实、报告的过程。保险网络（）理赔调查理赔调查的目的查明案件事实和证明案件事实，为核赔决定提供可靠的依据。保险网络（）理赔调查理赔调查的特点就是具体的做好理赔工作强调信息的收集。由于信息点是多方面的，只有将信息点集合，才能更客观的反映事件的全貌。保险网络（）理赔调查基本工作原则1、要注重基础信息注册信息，如户籍档案、医院病例、相关部门备案资料活动信息，人的交流信息（语言、通讯、相关活动）保险网络（）理赔调查2、要完成基础信息的落实工作公开调查（直接询问）注意：采取公开调查，坚持的理念是“不是在调查你们，而是协助你们做好理赔工作，这是保险理陪工作的必经程序。“只有让被调查人员充分放松，才可以最大限度、最大可能地取得他们的配合，获得更多信息。秘密调查（简洁询问）隐藏目的和意图、不断变换调查身份保险网络（）理赔调查理赔调查的基本内容主要分为两部分，一是对索赔人提供的材料予以调查核实；二是对索赔案件中存有疑点的部分进行调查取证。对于不同类型的案件，调查内容有所不同。保险网络（）理赔调查一般内容（1）保险关系人调查保险关系人包括投保人、被保险人和受益人①调查核实合同关系人的家庭背景和社会背景②调查核实合同关系人的经济状况③调查核实合同关系人之间的日常关系④调查评价合同关系人的道德风险⑤调查评价合同关系人既往索赔记录⑥调查评价合同关系人与代理人之间的关系及承保经过保险网络（）理赔调查（2）保险事故调查①调查保险事故的真实性②调查保险事故发生的原因、时间、地点和经过③面见被保险人，询问事故情况④查勘保险事故现场，固定相关证据保险网络（）理赔调查（3）其他情况的核实①所有索赔资料的真实性的核实②医疗机构资格及医疗水平的调查③医疗费用及医疗过程合理性的调查④收集证人证言并核实证人身份⑤委托鉴定保险网络（）理赔调查面对形态各异的保险索赔，调查人员都是结合具体的案件采取相应的调查方法。保险网络（）理赔调查常见理赔案件死亡给付调查伤残给付调查重大疾病给付调查医疗费用给付调查保险网络（）理赔调查符合下列特征的案件，需引起重视。（一）出现保险事故时，有关保险合同的内容1、最近高度增加保额或投保低保费高保障的保险2、保险合同失效后又突然复效3、交费困难但在申请理赔前完成交费4、同一期间投保其他公司保险5、保险金额与收入不相称6、可能存在保险欺诈犯罪或其他道德风险的理赔案件，如：投保动机不良、事故不合理、疑点较多、风险较大的案件保险网络（）理赔调查（二）有关被保险人、受益人1、申请索赔时，被保险人、受益人的行为举止异常，如要求迅速理赔或和解或以其他手段向公司施加压力2、事故发生后很长时间才申请索赔3、保险金可能极大改善被保险人、受益人的经济条件4、拒绝提供正规合法的文件或避重就轻5、蓄意不如实告知保险网络（）理赔调查（三）有关保险事故1、保险事故发生时间与投保时间间隔较短；保险事故发生在一些关键时点上的理赔案件。如：对疾病观察期及责任免除期后较短时间内因疾病出险索赔的理赔案件2、保险事故发生时无目击者3、保险事故发生时，被保险人仅与家人或朋友在一起4、保险事故发生的原因明显不合情理或与被保险人职业无关联保险网络（）理赔调查（三）有关保险事故5、申请人所述事故地点偏僻且不易查证6、没有明确提供事故发生日期7、经常性的理赔记录8、住院时间异常、医疗费、医疗行为不合理9、在一定期间内，出险频率高、赔付异常的有关人员、单位（包括投保人、被保险人、代理人、医疗机构等）或一定区域的理赔案件保险网络（）理赔调查（四）有关申请文件1、不合规、不合法2、有删除、涂改或伪造痕迹3、不能提供完整索赔资料或以丢失等理由拒绝提供4、无原因的以复印件代替如果案件涉及到以上内容，调查人员要对重点内容和主要疑点进行调查并要在报告中作出说明。保险网络（）理赔调查以疾病死亡的调查为例调查的思路：以核实事实和告知内容为主，尤其是对被保险人投保后短期内死亡的案件，应调查是否为带病投保或存在其他不如实告知事项保险网络（）理赔调查疾病死亡调查内容1、核实事实2、告知核实3、疾病死亡调查方式保险网络（）理赔调查1、核实事实（1）查明病情材料的真实性①访问诊治医师；查阅病理记录；核对病历笔记；询问被保险人的诊治情况、病史、健康状况、发病过程；②查看病情检验的有关记录，如化验单、X光片、心电图、B超等；③核对医疗费用的单据④了解诊治医师、化验或检验等相关医务人员与被保险人的关系；保险网络（）理赔调查1、核实事实（2）查明被保险人的生活、工作情况，行踪与所患疾病有无矛盾①被保险人的健康史——被保险人的医疗背景情况——被保险人家族病史——年龄因素——有无身体上的疾病——有无身体机能丧失——是否曾因医疗导致工作中断②被保险人的个人嗜好③职业——职业病保险网络（）理赔调查2、告知核实重点查明投保时是否已患与索赔有关的疾病（1）审查投保单，了解告知等投报情况（2）业务员情况，有无失误，招揽情况（3）普查。复印或摘抄病历，并请医疗机构盖章（4）收集投保时的检查记录和出险时的检查、用药记录，并认真研究，如有疑难可聘请有关专家。（5）参加社保者，应到社保部门或被保险人单位查证保险网络（）理赔调查3、疾病死亡的调查方式（1）就诊医疗机构查证（初诊日期、主诉、既往症、引起病症之原因、检查记录、是否先天性疾病、良性或恶性肿瘤、有无其他医疗机构的记录、医疗机构规模、设备）。（2）走访被保险人亲属、邻居和单位了解被保险人的既往病史及就诊医疗机构取得被保险人投保前的门诊、住院病历和医疗费保险文件。保险网络（）调查报告基本要求具体要求模本举例保险网络（）调查报告深入调查先调查后报告没有调查就没有发言权保险网络（）调查报告精心分析保险网络（）调查报告着力写作基本要求（一）调查报告要注明报案编号、调查序次、出险人姓名、性别、身份证件名称及号码，详细记录调查时间、调查地点、出险时间、地点、原因、就诊医院、门诊时间、住院天数及起止时间、调查所取得证明材料的名称及件数等调查情况，最后记录调查报告形成的时间。保险网络（）调查报告着力写作基本要求，（二）委托其他单位调查的案件，调查人员根据委托单位返回的代查勘结果判断是否需要进一步调查；确认调查完毕，依代查勘结果撰写调查报告。保险网络（）调查报告着力写作基本要求，（三）对于调查过程发现需要申请人进一步提供证明材料的，调查人员应在理赔调查报告中作特别说明，提示理赔处理人员通知申请人尽快补齐所需证明材料。保险网络（）调查报告着力写作基本要求，（四）缮制《理赔案件调查报告》，必须有明确的调查意见，必须由两名调查人员同时签名确认。保险网络（）调查报告着力写作基本要求，（五）重大案件、上报案件及疑难案件调查报告必须详尽，调查结论有相关证据相互印证保险网络（）调查报告五要素：调查报告必须能够反映案件的全貌，即事件的性质是什么，如是死亡、伤残还是疾病等；时间，保险事故发生的准确时间；地点，保险事故发生的准确地点；情节，保险事故发生的经过和情况；导致保险事故发生的真实原因；与案件有关的对象，即与发生事故有关的对象；人物，与案件有关的人员，如投保人、受益人、业务员等。防止保险事故事实认定不清。保险网络（）调查报告法律真实的概念指人民法院在裁判中对事实的认定遵循了证据规则，符合民事诉讼法中证明标准，从法律的角度看已经达到了真实的程度。法律真实的形成过程是一个程序的过程，不经过程序“加工”，无法产生。保险网络（）调查报告调查报告基本内容：1、第一部分投保情况2、第二部分基本案情3、第三部分调查重点4、第四部分调查情况与案情分析5、第五部分调查意见保险网络（）案例讨论较量-一起拒付案的调查处理保险网络（）案例-基本案情被保险人高某，女，51年11月出生，山东某市人。2000年12月27日，由其丈夫于某某为其投保金色夕阳养老年金保险，基本保额10000元，年缴保费3210元，缴费期11年，年缴保费1130元，20年缴；附加住院医疗保险10000元，保险费340元保险网络（）案例-报案2002年10月22日，受益人于某持索赔材料到我司柜面报案，称高某因患淋巴瘤经治疗无效，于2002年7月28日身故。保险网络（）案例-原始保单查询请注意：该份保单的填写十分规范，受益人的顺序及受益份额非常清楚。高某为第一顺序继承人，受益份额为100%，第二顺序为于某的两个女儿，各为50%。保险网络（）疑点之一受益人填写这两份保单，受益人的填写十分规范，但按照2000年本地的保单填写习惯及对受益人份额的划分情况来看，这份保单是比较特殊的