患者护理评估制度

冀中能源峰峰集团总医院制定时间：2014.11.18主题内容患者护理评估制度修订时间：2014.11.18文件名称护理质量安全页数：1/2管理部门护理部适用对象全体护理人员护理评估是为了全面把握患者健康的基本状况和诊疗服务的需求，为制定患者的诊疗计划提供依据和支持。1持有国家卫计委颁发护士执业证书的护士，才具备对患者进行护理评估的资质。2尚未取得国家卫计委颁发护士执业证书的新入职护士，对患者进行护理评估记录，须经带教老师审核后双人签字。3对患者的评估包括初始评估和再评估，注册护士要遵守医院相关规章制度和病历书写要求，按规定完成并做好记录。4初始评估：新住院患者初始评估在病人入院8小时内完成，主要内容包括：一般资料、生命体征、认知/感知/社会/心理、饮食等，评估后填写在“入院护理评估单”上。“入院护理评估单”分为成人、普通儿科、新生儿三种，普通儿科评估表用于大于等于28天小于等于14周岁以内儿童。5再评估：患者住院期间要定期进行再评估，护理再评估的内容主要包括生命体征、病情变化、护理措施与成效、健康教育措施与成效、与护理措施密切相关的实验室及特殊检查的阳性结果及专科阳性结果。病危患者至少每2小时评估一次，病重患者至少每4小时评估一次；下列情况需对患者随时评估记录：判断患者对药物、治疗及护理的反应、手术/创伤性检查/治疗及镇静/麻醉过程的前后、输血；对于医嘱要求的评估项目，遵医嘱执行。将评估结果记录于护理记录单中。6专项评估：压疮风险评估、坠床跌倒风险评估、疼痛评估、自理能力评估、导管危险因素评估、围手术期评估等，根据初始评估的结果，按照相关制度对专项评估内容进行再评估并记录于专项评估记录单中。7对于急诊病人评估，急诊护士根据病人的病情对病人进行初始评估和再评估，将评估结果记录于急诊病人护理记录单中。8对病人的护理评估要客观真实，护士亲自询问和查体后按照护理评估单的项目逐一填写，不得有漏项，护理评估内容不得抄袭医生病历，更不得编造，当评估结果与医师不一致时，要与医师共同探讨，以求护理评估的客观性和准确性。9患者转科时，各项护理评估单必须和医疗病历一同转出，并连续评估。附件：患者护理评估项目表（2014.11）评估项目时限要求及评估时机记录文件住院病人初始评估病人入院后8小时内“入院患者护理评估单”住院病人再评估1、病危患者至少每2小时评估一次。2、病重患者至少每4小时评估一次。3、下列情况需对患者随时评估记录：判断患者对药物、治疗及护理的反应、手术/创伤性检查/治疗及镇静/麻醉过程的前后、输血；对于医嘱要求的评估项目，遵医嘱执行。护理记录单疼痛评估1、首次评估，病人入院后8小时内完成。2、以后每日常规评估1次。3、疼痛评分≥5分时，通知医生，遵医嘱执行。如未给予干预措施，护士q4h评估疼痛，直至疼痛评分5分。4、对于进行疼痛治疗的患者:镇痛治疗方案更改后；非消化道途径给予镇痛药物后30min；口服途径给予镇痛药物后1小时；护士应再次评估患者对疼痛治疗的反应及是否有疼痛治疗相关并发症并在疼痛记录单上记录。首次：填写在“入院患者评估单上”及“体温单”上；常规评估填写在体温单上；≥5分启用“疼痛评估单”。压疮评估1、首次评估，病人入院后8小时内完成。2、Braden评分≥13分的患者，每周至少进行评估一次。3、Braden评分≤12分但＞9分的患者，每周至少进行评估两次。4、Braden评分≤9分的患者，每天至少进行评估一次。5、病情突然发生变化者，随时评估。6、护士长要对科室压疮及Braden评分≤12分的患者动态评估，每周至少一次。首次：“入院患者护理评估单”及“患者压疮风险评估与报告表”动态：“患者压疮风险评估与报告表”跌倒/坠床风险评估1、首次评估，病人入院后8小时内完成。2、评分≥25分≤45分之间，每周评估宣教一次。3、评分45分每周评估宣教二次。评估时机：1、门急诊患者就诊时；2、住院患者入院、转科8小时内及按危险等级要求时间；3、患者病情变化时，如意识、肢体活动改变、手术后、镇静后和侵入性操作后，第一次下床前等；4、服用影响意识或活动的药物。首次：入院患者护理评估单及“预防跌倒/坠床评估表”动态：“预防跌倒/坠床评估表”自理能力评估1、首次评估，病人入院后8小时内完成。2、自理能力变化时需评估。首次：“入院患者评估单”及“患者日常生活活动（ADL）评估记单”动态：“患者日常生活活动（ADL）评估记录单”导管危险因素评估1、评分＜5分，每周评估一次，有情况随时评估；2、评分5—8分，至少每天评估一次，有情况随时评估；3、评分≥9分，至少每班评估一次，有情况随时评估。首次：“导管危险因素评估记录单”动态：“导管危险因素评估记录单”