全国化工危险化学品典型事故案例汇编(2017年)

全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）01-浙江华邦医药化工有限公司“1•3”较大爆炸火灾事故..................102-湖北省钟祥市金鹰能源“11•11”较大中毒事故........................503-浙江林江化工“6•9”爆炸较大事故..................................804-安徽万华“4•2”较大爆燃事故.....................................1205-吉林松原石化“2•17”较大爆炸事故................................1506-新疆宜化“2•12”较大电石炉喷料灼烫事故..........................2007-河南豫港焦化“4•28”较大爆炸事故...............................2308-青海盐湖工业公司“6•28”较大爆炸事故............................2609-连云港聚鑫生物“12•9”重大爆炸事故..............................2910-湖北大江化工“9•24”较大窒息事故................................3311-中石油乌鲁木齐石化公司“11•30”较大机械伤害事故.................3612-山东日科“12•19”较大火灾事故...................................4013-内蒙古乌海华资“6•27”较大爆炸事故..............................4314-江西之江化工“7•2”压力容器爆炸事故............................4715-大连西太石化“11•18”中毒事故...................................5116-新疆宜化“7•26”较大燃爆事故....................................5517-山东金誉石化“6•5”重大爆炸着火事故.............................59全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）101-浙江华邦医药化工有限公司“1•3”较大爆炸火灾事故2017年1月3日8时50分许，位于临海市浙江省化学原料药基地临海园区的浙江华邦医药化工有限公司（以下简称“华邦公司”）C4车间发生爆炸火灾事故，造成3人死亡，直接经济损失400多万元。一、事故单位及生产工艺情况华邦公司创建于2002年9月，占地68.27亩，总资产5360万元，现有员工200人，主要产品包括6,6-二氢青霉烷酸二苯甲酯（DP-3）、三苯基氯甲烷、潘生丁二氯物（DDH）等医药中间体，所有产品均不属于危险化学品，但其生产过程涉及加氢、氧化、磺化、胺化、硝化、重氮化等重点监管危险化工工艺和甲苯、乙酸乙酯、液氨、氢气、乙炔等重点监管危险化学品，且涉及危险化学品的使用和回收。事故发生在C4车间生产DDH的环合反应釜。DDH的生产工艺是以草酸二乙酯为起始物料，经过缩合工序制得草酰乙酸二乙酯甲苯溶液，再经环合、硝化、加氢还原、氯化、缩合等工序得到成品。发生事故的环合反应过程如下：在反应釜中投入缩合物草酰乙酸二乙酯甲苯溶液和尿素，冷却至20~25℃滴加硫酸，保温2小时，升温至60~68℃，保温反应至终点（保温5小时）；减压浓缩回收甲苯，加入10%液碱中和至中性，过滤后的滤饼（主要成分为乳清酸）加入水和氢氧化钠，于60~63℃保温反应l小时，冷却至常温，滴加30%盐酸中和反应至PH值1~2，酸化反应2小时，得到最终反应产物。二、事故经过1月2日，当班员工由于24小时上班，身体疲劳而在岗位上瞌睡，错过了投料时间，本应在前一天晚上11时左右投料，却在凌晨4时左右才投料；滴加浓硫酸并在20~25℃保温2小时后交班，但却未将投料时间改变和反应时间不足工艺要求的情况向白班交接清楚。白班人员未按操作规程操作，就直接开始减压蒸馏。蒸馏约20多分钟后，发现没有甲苯蒸出，操作工就继续加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自动全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）2切断装置失去作用），8:50左右发生爆炸，并引起现场设施和物料起火燃烧。发生爆炸的厂房事故现场全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）3三、事故原因分析（一）直接原因当班工人在开始减压蒸馏操作时甲苯未蒸出，就擅自加大蒸汽开量且违规使用蒸汽旁路通道，致使主通道气动阀门自动切断装置失去作用。蒸汽开量过大，外加未反应原料继续反应放热，釜内温度不断上升，并超过反应产物（含乳清酸）分解温度105℃。反应产物（含乳清酸）急剧分解放热，釜内压力、温度迅速上升，最终导致反应釜超压爆炸。（二）间接原因。1.华邦公司对蒸汽旁通阀管控不到位，既未采取加锁等措施杜绝使用，也未在旁通阀上设置警示标志，在作业工人违规使用蒸汽旁路通道时，未能发现并纠正，致使反应釜温度和蒸汽联锁切断装置失去作用。2.华邦公司未对DDH生产工艺进行风险论证，未掌握环合反应产物温度达到105℃会剧烈分解，能导致反应釜内压力急剧上升的特点；对生产工艺关键节点控制不到位，批准使用的环合反应安全操作规程未能细化浓缩蒸馏操作，未规定操作复合程序，且操作规程部分内容与设计工艺实际操作内容不相符，编写存在错误，可操作性差。3.华邦公司未有效落实安全生产责任制、岗位责任制和领导干部带班（值班）制度，对生产工艺流程缺乏有效监管，对夜班工人睡岗现象失察失管，致使错过投料时间；对从业人员安全意识、责任风险意识教育培训不到位，致使车间操作工人习惯性违反操作规程、随意变更生产工艺流程。四、事故启示及防范措施建议（一）应高度重视化工工艺关键节点管控，切实提升生产工艺本质安全。化工企业特别是精细化工企业，要高度重视化工工艺反应温度、分解温度、绝热温升、失控温度、最大允许压力（安全阀、爆破片的设定压力）等工艺安全信息的采集，为安全操作规程编写提供安全保障；要加大安全投入，认真开展工艺安全风险评估和论证工作，依据评估结果优化工艺流程或采取相应的管控措施，提升化工企业本质安全水平；对虽未列入危险化学品名录（2015年版）但属于新型全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）4化学品的，要高度重视其理化性质鉴定分析，确保科学管理、安全使用；要加强操作人员教育培训，强化从业人员对分离、蒸馏、干燥等化工单元操作安全风险的认识。（二）加强对自动化控制系统与联锁管理。要建立联锁管理制度，对联锁的摘除/投用应实施作业票证管理，经有能力的人员进行风险评估后方可摘除/投用；联锁摘除后要编制控制方案并制定控制措施，对相关人员进行培训，严禁采用旁通阀致使联锁失去作用。（三）强化生产作业岗位管理，合理安排员工上班时间，严禁安排员工24小时连续上岗。要制定交接班管理制度，加强交接班管理，明确交班应交接的内容。（四）重视关键岗位、危险岗位作业人员的教育培训，加强岗位培训的考试考核力度，努力提升作业人员岗位操作技能。对安全培训不合格或安全责任意识不到位的员工，坚决不予上岗作业。公司、车间要严格落实岗位责任制，尤其是要落实企业负责人的主体责任，严格执行安全生产规章制度，加强对班组作业人员执行劳动纪律、作业规程的抽查、检查，消除违章指挥和违规作业现象。全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）502-湖北省钟祥市金鹰能源“11•11”较大中毒事故2017年11月11日12时左右，湖北省钟祥市金鹰能源科技有限公司（以下简称“金鹰公司”）合成车间脱硫装置发生一起中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失322.5万元。一、事故单位及生产工艺情况金鹰公司位于荆门市钟祥市荆襄磷化循环产业园，占地面积700余亩，职工480人。金鹰公司拥有24万吨/年氨醇生产线一条，2014年3月建成投入试生产。脱硫装置是将合成氨原料气中的COS(氧硫化碳)、CS2（二硫化碳）和水汽反应生成H2S（硫化氢），同时H2S与原料气中的氧反应生成硫被脱硫剂吸附。二、事故经过2017年9月27日，金鹰公司全面停产检维修。11月11日，维修人员甲、乙2人在精脱硫D塔上段卸料孔处的平台上用铁耙和铁锹往塔外卸活性炭填料，卸出约1/3后，覆盖在活性炭填料上部的不锈钢丝网，随着活性炭下移堵住了卸料孔，导致卸料不通畅。乙到上部装填孔处查看塔内情况。约5分钟后，在卸料孔扒填料的甲向乙询问情况，没有回音，于是甲立刻爬到装填孔处查看，发现乙躺在塔内，身体还在挣扎，甲立刻大声向塔下呼救。脱硫塔附近的其他检修人员听到呼救声后，立即联系公司分管安全副总兼合成车间主任丙。车间主任丙赶到现场后，未佩戴任何防护器具即爬进塔内施救，也昏倒在塔内。车间副主任丁佩戴空气呼吸器入塔施救，进入塔内后丁试图将自己佩戴的空气呼吸器面罩给丙戴上，但很快就倒在塔内。接到事故报告后，消防部队进入塔内将3人先后救出。3人经医治无效死亡。三、事故原因分析（一）直接原因。精脱硫D塔中的活性炭填料在停车后不断解析出CO和H2S，并积聚在塔内。维修人员在对精脱硫塔进行检修作业过程中，到精脱硫D塔上部装填材料人孔全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）6处观望时未按规定佩戴防护面具，吸入塔内有毒气体，导致昏迷后坠入塔内。其他人员盲目施救导致事故扩大。（二）间接原因。1.安全法律法规标准不落实。未按照有关法律法规要求，给作业人员配备必要的且符合相关国家标准的防护器具；企业未严格执行受限空间和动火作业相关标准。2.安全管理制度不完善。金鹰公司检修方案制定不规范，未进行风险辨识。3.安全管理缺失。金鹰公司对在含有有毒有害气体的生产装置设施进行检维修作业的危险性认识不足，未提出安全防范措施；未实施检修过程控制，现场无安全管理人员进行监护。4.职工安全教育不到位。金鹰公司对设备设施维修安全操作培训不到位，从业人员不熟悉作业场所存在的危险因素和职业危害；从业人员缺乏危险辨识、应急处置、避险避灾、自救互救的技能和方法5.应急预案不完善，公司未针对CO、H2S气体中毒事故组织应急演练。6.安全管理人员能力素质无法满足安全生产要求，事故发生时分管安全的副总经理违章冒险施救。四、事故启示及防范措施建议引发这起中毒事故的原因是多方面的，但最根本的是没有意识到精脱硫D塔因长期停车（43天），从活性炭填料中解析出的有毒有害气体CO和H2S积聚在塔内，检修时塔内通风置换时间太短，而擅自入塔观察的作业人员，吸入CO和H2S有毒气体后中毒，在盲目施救过程造成事故扩大。为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：（一）企业应认真开展隐患排查治理工作，抓好全员岗位风险辨识活动，切实抓好风险隐患防控工作。对于长期停用的设备，在检维修或复产前，应充分辨识存在的风险，尤其对存在可能逸出的物质时，必须对作业环境分析合格，并加强动态监控。（二）强化特殊作业管理。切实加强化工企业检维修环节安全管理工作，全面落实《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014），完善特殊作业全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）7管理制度，加强员工安全教育培训。加强现场安全管理，督促员工严格执行动火作业、受限空间作业、高处作业等相关安全制度，严禁违章作业，严禁擅自变更作业方式。（三）强化员工教育培训。严格执行“三级”安全教育培训制度,主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。提高从业人员的安全意识、安全生产技术、应急救援知识和应急处置能力。采用新工艺、新技术、新材料、新设备时,必须对从业人员进行专门培训,让从业人员学习岗位操作规程,熟练掌握安全生产防护知识。（四）强化应急事故处置。组织多种危险因素、多种形式的应急演练,熟练掌握应急处置和应急救援能力。全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）803-浙江林江化工“6•9”爆炸较大事故2017年6月9日2时16分左右，位于杭州湾