疟疾的诊断与治疗

疟疾的诊断与治疗疟疾的定义•疟疾是由疟原虫寄生于人体、经按蚊传播的寄生虫病，临床表现以周期性发冷、发热、出汗和脾大、贫血为特征。包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟四种。简介人类对疟原虫的认识过程•远在殷商时代，我国就把“疟”字作为疾病记录在甲骨文和青铜器上，战国末期就有关于疟疾流行季节的记述。•1880年，法国军医Laveran在血液中查到疟原虫。后来证实：疟疾是由疟原虫寄生于红细胞内所引起的。•1891年，罗曼诺夫斯基Romanowsky创用多色性染剂对疟原虫染色，疟原虫的形态才被人们所认识。•1897年，英国军医R0ss证实按蚊是疟疾的传播媒介，阐明了疟原虫在按蚊体内的生活周期及通过叮咬进行传播，1902年获得诺贝尔生理与医学奖。•20世纪初，基本弄清能寄生于人类的疟原虫有四种。疟疾的危害•疟疾历来都是全球流行最广泛和最严重的寄生虫病，迄今每年仍有大约200万人死于该病，其中对儿童危害最大—每30秒钟世界上就有一个儿童因患疟疾而丧生。•从疟疾有文字记载的3000多年流行的历史来看，它给人类造成过许多巨大的灾难。以1910年法国人在我国云南修筑滇越铁路为例，当时开工第一年就因疟疾死亡强征来的民工5000多人；•1919年云南思茅的疟疾大流行造成大量居民相继病死或逃亡，使原来拥有45000人的县城到1950年解放时全城只剩下1000多人。卡蒙疟疾的危害•不仅如此，疟疾甚至成为影响人类历史进程的重要因素：除了中外历史上许多因疟疾暴发而造成重大军事失败的记载以外，还有学者考证，疟疾曾对罗马帝国的衰落起到过重要的作用。•疟疾肆虐的漫长历史表明，作为侵害人类健康的最古老的传染病之一，疟疾是相当顽固的，对此应该有充分的认识。联合国和WHO消除疟疾倡导•随着联合国千年发展目标的实施，世界卫生组织（WHO）发布了消除疟疾指南，鼓励和支持具备消除疟疾条件的国家和地区消除疟疾。•2008年，联合国千年发展目标高级别会议通过了《全球疟疾行动计划》，提出在全球根除疟疾的宏伟目标。我国疟疾疫情形势和长期防治的成效从控制走向消除全国疟疾发病人数已由新中国成立前的3000万降至目前的1.4万；在全国2858个县（市、区）中，97.38%的县（市、区）连续3年的发病率已降至1/万以下或无当地感染病例，疟疾疫情已达到《世界卫生组织消除疟疾行动指南》的疟疾消除前阶段的标准，标志着我国的疟疾防治已由控制进入消除。消除疟疾行动计划的制定•2010年5月，卫生部会同发展改革委、教育部、财政部等12个部门制定印发了《中国消除疟疾行动计划（2010—2020年）》，决定在2010年全面开展消除疟疾工作，到2015年全国除云南部分边境地区外，其他地区均无本地感染疟疾病例，到2020年全国实现消除疟疾的目标，并进一步明确了我国消除疟疾工作的策略与措施。我国疟疾发病率曲线图(1952-2007)05010015020025030019521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007Incidence(1/10,000)Year山东省疟疾流行概况山东省为单纯间日疟流行区，传播媒介为中华按蚊。有少量输入性恶性疟病例。历史上曾多次发生大范围暴发流行，20世纪60年代和70年代初的两次大流行，年发病人数分别高达600万和400万以上。山东省疟疾流行概况全省各县均有发病，以泰沂山区南侧和西侧的鲁南和鲁西平原地带流行最为严重。鲁中山区及鲁东半岛发病率较低。当时鲁南、鲁西南的许多县(市、区）发病率达40%—50%，一些村队发病率高达80%以上。我省2010年疟疾发病情况•全省共报告病人117例,发病人数较去年（120）下降了2.50%。间日疟49例、恶性疟37例、未分型疟疾31例。•分布于16个市64个县（市、区）、95个乡镇、114个自然村（街）。除滨州市未有疫情报告。•发病较多的市有菏泽市32例，青岛14例，泰安12例，威海10例。当地感染38例，比去年（50例）下降了24.00%，外地感染79例，比去年（70例）上升了12.86%。外地感染者中，本省居民外出感染例76（国外感染67例，省外感染9例），外省流动人口感染3例。山东省疟疾防治历程第一阶段（1979以前）流行病学调查和大力防治阶段。第二阶段（1980—1988）防治效果考核及基本消灭疟疾阶段。第三阶段（1989年至今）基本消灭疟疾后的监测与巩固成果阶段。之后20余年发病率一直维持在1／100万以下。一、流行病学•传染源•传播途径•易感人群•流行因素（一）、传染源•外周血液中存在配子体的疟疾现症病人或带虫者是疟疾的传染源。•疟疾发作数次血中出现配子体后，即有传染性，发作次数愈多，传染性愈强，•疟区的传染源主要来自当地居民带虫者，非疟区则主要是来自疟区的人员及去过疟区的居民。（一）、传染源•配子体在末稍血液中的出现时间、存在时间及人群的配子体携带率，随虫种不同而异。如间日疟在无性体出现2～3天之后出现配子体；而恶性疟则在无性体出现7～10天后。复发时第1天即有配子体，故其传染性随病程延长而增加。•配子体的成熟程度和雌、雄比例，亦与感染能否成功有关。•间日疟传染期约1-3年，恶性疟1年以内。三日疟3年以上，偶达数十年；卵形疟2～5年。（二）、传播途径•1、蚊传疟疾：是最主要的传播途径。按蚊是传播人疟的唯一媒介。•在全世界已知的400余种按蚊中，可成为疟疾主要媒介的约35种。已知我国有按蚊56种，其中证明5种是传播疟疾的主要媒介，即中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。我国几种主要传播媒介的地理分布•中华按蚊：分布最广，除新疆、青海和西藏外，全国均有。是大陆大部分平原区传播疟疾的重要媒介。此蚊种传播的疟疾约占总发病数的80％以上，我省为单一中华按蚊地区，中华按蚊遍布全省，是我省疟疾传播的唯一媒介。•嗜人按蚊：是我国北纬25～34°之间低山和丘陵地区疟疾的重要媒介，主要分布于云南、广西、四川、贵州、安徽、湖北、河南及江苏等省。我国几种主要传播媒介的地理分布•微小按蚊：主要分布于我国北纬33°以南的山丘区，尤以北纬25°以南更为普遍。是我国北纬25°以南地区的主要传疟媒介。如海南、云南、广东及广西等省（区）的部分地区。•大劣按蚊：是我国海南岛山林及其山麓地区疟疾的主要媒介。•日月潭按蚊：是我国北纬25°以南地区疟疾的次要媒介，它与微小按蚊常同域分布。按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别按蚊库蚊伊蚊体色：大多灰色大多棕黄色多黑有白斑活动：多在夜间多在夜间多在白天按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别按蚊库蚊伊蚊静态:体与停落面体与停落面体与停落面成角度平行平行按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别按蚊库蚊伊蚊•翅：大多有斑点大多无斑点大多无斑点•触须：雌雄皆长雌蚊甚短雌蚊甚短•（二）、传播途径•2、输血疟疾：一些低疟原虫血症者虽常规血片检查阴性，但输血后仍可使受血者感染发病。此种感染者无红细胞外期，受染后潜伏期短，抗红细胞内期药物疗效好，与蚊叮咬感染有所不同。（二）、传播途径•3、胎传疟疾：带虫或患疟的孕妇疟原虫可通过有损伤的胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水、产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起早产、流产、死产或新生儿疟疾。（三）、易感人群•人体对各种人类疟原虫普遍易感。多次发作或重复感染后，再发症状轻微或无症状，表明感染后可产生一定免疫力。高疟区新生儿可自母体经胎盘获得抗体IgG，3个月后抗体消失而易感，两岁以内发病率较高，此后由于自然感染后免疫力的增长，故感染轻、发病少；一般高疟区25岁以上的居民，均对疟疾有一定免疫力（获得性免疫）。（三）、易感人群•人群发病率因流行程度及机体状况而不同。高疟区，成人发病率较低，儿童和外来人口发病率较高。婴儿血中胎儿血红蛋白不适于疟原虫发育，故先天疟疾和婴儿疟疾少见。•天然免疫：某些先天性因素，如地中海贫血、卵形红细胞血症、G—6—P脱氢酶缺乏者等对疟原虫有抗性。血型因素，东非人为Duffy血型，西非人则多为FyFy型，Duffy血型抗原为间日疟原虫的入侵受体，所以西非黑人对间日疟不易感，而东非间日疟一直流行。此外营养好的儿童发生重症疟疾者较瘦弱者多。（四）、流行因素1、自然因素•温度和雨量是影响疟疾流行的两个重要自然因素。一般气温低于16℃或高于30℃都不利于媒介蚊种生长，并能抑制蚊体内疟原虫孢子增殖的速度。科学家们通过研究最新发现：全球变暖的趋势可能会引发疟疾病的流行。（四）、流行因素2、社会因素•人类社会活动（战争、灾荒等）•生产建设•生活的风俗习惯•经济文化水平等这些社会因素，都直接或间接地与疟疾的流行相关。（四）、流行因素•3、流行特征•疟疾分布广泛，遍及全国。一般长江以北为低疟区；长江以南，台北、桂林，昆明连线以北为中疟区；北纬25°以南为高疟区。但实际北方有高疟区，南方也有低疟区。间日疟分布最广；恶性疟次之，以云贵、两广及海南为主；三日疟散在发生。间日疟疟疾流行于全省，是我省主要的寄生虫传染病。恶性疟在我省不流行，即无当地感染传播病例。现主要分布云南、海南及中越、中缅边境及非洲国家。二、疟疾的病原学•疟原虫的种类•疟原虫生活史•发病机理（一）疟原虫的种类疟原虫是疟疾的病原体，是重要的细胞内寄生虫.寄生于人体的疟原虫有四种：间日疟原虫(Plasmodiumvivaxp.v）多见恶性疟原虫（Plasmodiumfalciparump.f）次之三日疟原虫（Plasmodiummalariaep.m）少见蛋形疟原虫（Plasmodiumovalep.o）罕见分别引起间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。目前，在我省只有间日疟流行。（二）、疟原虫生活史蚊体内发育•♀按蚊吸血→♀♂配子体进入蚊胃→♀♂配子•↓•合子••↓•动合子•叮咬⑴↓•进入人体←子孢子集中于唾液腺←囊合子•⑵（卵囊）•注：⑴动合子穿过蚊胃壁的上皮细胞，停留在上皮细胞和外层弹性纤维膜之间，发育成圆形的卵囊•⑵扩散进入寄主的体腔，部分子孢子随着血淋巴而流入唾腺•子孢子•子孢子疟原虫在蚊体内的发育疟原虫在蚊体内发育时间的长短取决于温度条件：16~30℃之间是疟原虫孢子生殖的适宜温度。在自然条件下，气温在24~26℃时，疟原虫完成子孢子发育所需的时间，间日疟原虫为10天，恶性疟原虫为12天，为疟原虫的外潜伏期。2、疟原虫在人体内的发育•红细胞外期疟原虫在肝细胞内的发育时期统称为红细胞外期，因此时红细胞内尚无疟原虫寄生而称为红细胞前期。•红细胞内期分为红细胞内期裂体增殖和配子体形成两部分。疟原虫在人体内的发育子孢子30分钟血液肝细胞成熟的裂殖体核分裂肝细胞破裂血液红细胞小滋养体（环状体）大滋养体或阿米巴样体配子体形成部分不再进行裂体增殖雌.雄配子体裂体增殖生活史小结雌按蚊→肝细胞→红细胞（小滋养→大滋养体→裂殖体→小滋养体再循环)或配子体→雌按蚊一、临床表现•人体疟疾典型的临床表现为潜伏期、前驱期、发作期（发冷、发热、出汗）和间歇期四期。•典型的临床发作为周期性寒战、发热和出汗3个连续阶段。•包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟四种。潜伏期：间日疟的潜伏期可有短长差别，短者为11－25天，长者为6－9个月，有报告超过1年者；恶性疟的潜伏期为11－16天。前驱期：患者有疲乏、头疼、不适、厌食、畏寒和低热。此期镜检多为阴性。发作期：典型的疟疾发作为先冷、再热、后汗。发冷：患者始感四肢和背部发冷，继而周身寒颤，面色苍白、口唇发绀，同时伴头痛、关节酸痛，恶心和呕吐。此时体温开始迅速上升。镜检疟原虫时，大部分为裂殖体和环状体。发热：患者脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴，头痛加剧，体温高者可超过40℃。五岁以下的