第五节急性腰扭伤讲义

1急性腰扭伤讲义急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带、椎间小关节、腰骶关节的急性损伤，多系突然遭受间接外力所致。俗称闪腰、岔气。中医古代文献称为瘀血腰痛。损伤可使腰部肌肉、筋膜、韧带、关节囊等组织，受到过度牵拉、扭转、甚至撕裂。急性腰扭伤是常见病，多发于青壮年和体力劳动者，平素缺少参加体力劳动锻炼的人，偶然参加劳动时，不慎亦易发生损伤。男性较女性为多。急性腰扭伤若因处理不当，或治疗不及时，亦可使症状长期延续，变成慢性。腰部范围广，包括的关节多，腰部肌肉、筋膜、韧带和关节的急性损伤可单独发生，亦常合并存在，但不同组织的急性损伤其临床表现又不尽完全相同。急性腰扭伤临床常见于急性腰肌筋膜损伤、急性腰部韧带损伤和急性腰椎后关节紊乱等。【病因和发病机制】一、急性腰肌筋膜损伤多因突然遭受外来间接暴力所致，致伤的原因很多，最常见的损伤原因有以下几种：(一)猛然搬动过重的物体时，由于搬重物的姿势不正确，所搬物体的重心离躯干中轴线过远，使肌肉负荷太重或收缩不协调等所致。如在弯腰屈髋、伸膝的姿势下提起重物时，骶棘肌力量不足或用力时思想准备不够，肌肉抵抗力过小，常可使腰骶部的肌肉、筋膜受到过度的牵拉或撕裂。(二)劳动时配合不当，多见于两人搬抬重物时，一人上肩快或下肩早，或放下时动作先后不一致，或一人不慎滑手，则另一人思想无准备，瞬时处于不利的姿势下，致使腰肌无准备勉强力收缩，引起腰肌筋膜扭伤。(三)在平滑的地面上行走失足滑倒或下楼时不慎跌倒，腰部屈曲，下肢伸展，亦易造成腰骶部肌肉筋膜的损伤。(四)在日常生活中，如倒洗脸水、弯腰、起立，甚至咳嗽、喷嚏、打哈欠、伸腰等动作，在思想无准备的情况下，会使腰部肌肉骤然收缩而造成腰肌筋膜的扭伤，即人们所俗称的“闪腰”。本病中医伤科统归于跌扑闪挫所致。损伤时因受力大小不同，组织损伤程度亦不—样。常见者为骶棘肌由骶骨起点部骨膜撕裂，或筋膜等组织附着点撕裂，筋膜损伤，血脉破损，必然会造成腰部瘀血凝滞，则产生瘀血肿胀、疼痛、活动受限等临床表现。二、急性腰部韧带损伤(一)弯腰搬取重物棘上韧带、棘间韧带、黄韧带以及髂腰韧带都有限制脊柱过度前屈的作用。这些韧带在正常的情况下皆能受骶棘肌的保护而免受损伤，但在人体充分弯腰搬移重物时，骶棘肌处于松弛状态，臀部肌肉和大腿后部肌肉收缩，以腰椎为杠杆将重物提起，支点常位于腰骶部，此刻韧带无骶棘肌保护，所以人体上半身的重量及重物全落在韧带上，因而在所搬的物体过重，重物距躯干支点过远时，极易造成棘上韧带、棘间韧带的损伤，尤以腰骶部最多见。(二)滑倒骨盆与下腰椎之间为固定与活动的交界处。当患者自楼梯上不慎滑下或在平地上滑倒，两腿多伸直，臀部着地，躯干多屈曲。此时由于股后肌紧张，两髂骨及骶骨相对固定，容易在腰骶部发生牵拉性损伤，腰下部棘上、棘间2韧带可首先部分或全部撕裂，如损伤暴力较大时，在骶骨固定的情况下，髂骨亦可同时向前屈曲或移位，引起骶髂关节韧带撕裂。(三)直接外力的撞击直接外力加于背部使腰部前屈，或腰部受外力直接挫伤，均可造成腰部韧带的损伤。此种损伤往往较重，多合并骨折、脱位或神经受伤。腰部韧带限制椎骨间的过度活动，当韧带处于紧张状态而肌肉收缩力量不足时，韧带则易被外力拉伤，甚至断裂。屈曲外力可造成棘上、棘间韧带损伤，一般以腰骶间棘间韧带损伤为最多，棘上韧带损伤的以胸椎段为多见。旋转外力可造成横突间或髂腰韧带损伤。三、急性腰椎后关节滑膜嵌顿腰椎后关节为上位椎骨的下关节突及下位椎骨的上关节突所构成。每个关节突面是互成直角的两个面，一呈冠状位，一呈矢状位，所以侧弯和前后屈伸运动的范围较大。至腰骶关节，则小关节面成为介于冠状和矢状之间的斜位，由直立面渐变为近似水平面，上下关节囊较宽松，可做屈伸和旋转各种运动，其活动范围更为增大。当腰部突然闪扭，或突然无准备的弯腰前屈和旋转，腰椎后关节后缘间隙张开，使关节内产生负压，吸人滑膜。此时，腰脊椎突然后伸时，滑膜就可能来不及退出而被嵌夹在关节面之间，形成腰椎后小关节滑膜嵌顿，或关节突关节面的软骨相互错位，可引起腰部剧烈疼痛。若有先天性腰骶关节突不对称，一侧关节突发生斜向运动，使骨膜更易嵌入，或关节突错位。滑膜和关节囊有丰富的感觉和运动神经纤维，对于刺激和炎症反应极为敏感。当滑膜嵌顿后，滑膜可因关节的挤压而造成严重的损伤，必然导致充血和水肿，因而引起剧烈的疼痛和反射性腰肌痉挛。如不及时解脱嵌顿，则会发生关节炎或粘连，形成慢性腰痛。【临床表现】一、急性腰肌筋膜损伤：受伤时患者常感到腰部有一响声或有组织“撕裂”感。随即感到腰部一侧或两侧剧烈疼痛，不能伸直，屈伸俯仰、转身起坐则疼痛加剧，整个腰部多不能活动，呈强直状，严重者不能起床，深呼吸、咳嗽、喷嚏时疼痛加剧。轻者伤时疼痛轻微，尚能坚持继续劳动，数小时后或次日症状加重。患者为了减轻腰部疼痛，常用两手扶住并固定腰部。疼痛多位于腰骶部，有时感到一侧或两侧臀部及大腿后部疼痛，部位和性质较模糊，多为反射性疼痛。压痛点：扭伤早期，绝大多数患者都有明显的局限性的压痛点，多在腰骶关节、第三腰椎横突尖和髂嵴后部。压痛点代表组织受伤处之所在。肌痉挛：主要发生于骶棘肌和臀大肌，因疼痛刺激所引起，也是对疼痛的一种保护性反应，可为单侧或双侧。这些肌肉的紧张度增加而有压痛，经俯卧一时可以松缓，但用手指压痛时，痉挛又复出现。脊柱生理性曲线的改变：肌肉、筋膜和韧带的撕裂可引起疼痛，疼痛可引起肌肉的保护性痉挛，不对称的肌痉挛可引起脊柱生理性曲线的改变。曲线的改变，亦是机体为了照顾受伤组织，照顾神经根免受刺激，所发生的一种自动性调节。根据临床所见，约半数以上的急性腰扭伤患者，有不同程度的腰椎曲线改变，有的是前凸减小，有的是向左，右侧弯。至疼痛和痉挛解除后，此种畸形亦自行消失。直腿抬高试验可引起腰部疼痛，乃因骨盆向后旋转，使腰生理前凸变平，腰部受伤组织受牵拉所致。3二、急性腰部韧带损伤：棘上、棘间韧带损伤的患者常发生在弯腰工作时，外力突然迫使腰部前屈，或负重时腰肌突然失力。伤时患者自觉腰部有一清脆响声或撕裂样感觉。随即局部突然疼痛，常呈现断裂样、针刺样或刀割样疼痛，局部可出现瘀斑肿胀，坐卧困难，伴有下肢反射性疼痛。腰部肌肉痉挛，活动明显受限，前屈时局部疼痛加重。在棘突和棘突间有明显压痛，仰卧屈髋试验阳性。局部封闭后疼痛可减轻或消失。有棘上、棘间韧带断裂者，则棘突间的距离加宽。如髂腰韧带扭伤，其压痛点在髂嵴后部与第5腰椎间三角区，其压痛深，屈曲旋转脊柱时疼痛加剧。三、急性腰椎后关节滑膜嵌顿：多有腰部扭伤、闪腰或弯腰后立即直腰的病史。伤后腰部立即发生难以忍受的剧烈疼痛，表情痛苦，不敢活动，特别惧怕他人的任何搬动，甚至轻轻移动下肢或轻整床褥时都可引起无法忍受的疼痛。全部腰肌处于紧张状态和僵硬，腰部的活动功能几乎完全丧失，多采取后突位，站立时髋、膝关节常取半屈位，两手扶膝以支撑。待嵌顿解除后，剧痛亦自行缓解或转为一般扭伤后的腰痛。检查腰部呈僵直屈曲位，后伸活动明显受限，一般无神经根刺激性体征。触诊无发现患椎棘突偏歪，棘突间隙无变化，多在腰4～5或腰5骶l棘突间和椎旁有明显压痛。【检查】X线检查：对于严重的腰扭伤患者，应拍腰骶部正、侧位X线照片，必要时拍斜位片。一般软组织扭伤，x线片不显示任何病理性腰椎峡部骨折、骨质增生、肿瘤或结核等；一般韧带损伤者，X线照片无异常表现，如有棘上、棘间韧带断裂者，其棘突间距离可增大；急性腰椎后关节滑膜嵌顿有时可显示后关节排列方向不对称，或有腰椎后突和侧弯，椎间隙左右宽窄不等。但主要诊断依据是临床症状和体征。【治疗】一、手法治疗：手法具有行气活血、消肿止痛、舒筋活络之作用。急性腰肌筋膜扭伤通过手法可以缓解肌肉、血管痉挛，增进局部血液循环，消除瘀滞，加速瘀血早日吸收，以促进损伤组织的修复之目的。1．揉按法患者俯卧治疗床上，肢体放松，术者先用两手大拇指或手掌，自大杼穴开始由上而下，经下肢环跳、委中、承山、昆仑等穴，施行揉按；次用手掌或大鱼际部揉按脊椎两旁肌肉。2．推理腰肌术者立于患者腰部健侧，以双手拇指在压痛点上方自棘突旁把骶棘肌向外下方推开，由上而下，直到髂骨后上棘，如此反复操作3～4次3．捏拿腰肌术者用两手拇指和其余四指指腹对合用力，捏拿腰部肌肉，捏拿方向与肌腹垂直，从腰1起至腰骶部臀大肌，由上而下，先轻后重，先患侧后健侧，重点捏拿腰椎棘突两侧骶棘肌和压痛点最明显处，反复捏拿约2～5分钟。4．扳腿按腰术者一手按其腰部，另一手肘关节屈曲，用前臂抱住病员一侧大腿下1／3处，用力将下肢向后上抱起，两手配合，一手向下按压腰骶部，另一手托其大腿向上提拔扳腿，有节奏地使下肢一起一落，随后摇晃拔伸，有时可听到响声，每侧做3～5次。如属棘上韧带撕裂或从棘突上剥离者，可用手法理顺复位。患者站立或端4坐方凳上，术者坐在病人身后，以双手拇指触摸棘突，找到棘上韧带剥离处，自然嘱患者稍向前弯腰，术者一手拇指按于剥离的棘上韧带上端，向上推按牵引；另一手拇指左右拨动已剥离的韧带，找到剥离面，然后顺脊柱纵轴方向由上而下顺滑按压。术后卧硬板床休息。避免腰部旋转活动，暂不作身体屈曲动作。滑膜嵌顿者临床上除采用一般的行气活血、解痉止痛的腰部按摩手法外，可选用以下手法解除滑膜嵌顿。1．牵抖法患者俯卧位，一助手双手拉住患者腋下，术者握患者双踝关节，作对抗牵引，持续1分钟后，再慢慢松开。如此重复数次然后用力将下肢快速的上下抖动数次，使牵引之力传递至腰部。令患者慢慢起床，一般都可使腰部伸直，必要时第2天可重复牵抖治疗，使腰能全伸。2．斜扳法患者侧卧位，患侧在上，髋、膝关节屈曲，健侧髋、膝关节伸直。术者立于背侧，一手推臀，一手扳肩，两手相对用力，使上身旋后，骨盆旋前，令患者腰部放松，活动至最大范围时，用力作一稳定的推扳动作。此时往往可听到清脆的弹响声，疼痛可随之缓解。也可用人背法。临床选用何种手法进行治疗，主要根据患者病情，采用患者易于接受的体位，以及与其相适应的手法进行治疗，这样可缓解患者的恐惧心理，使腰部的肌肉易于放松，治疗中能得心应手，易于获得成功。二、固定与休息对一般急性腰部韧带损伤患者，均需卧硬板床休息，以减轻疼痛，缓解腰肌痉挛，防止继续损伤，一般为1-3周。如属棘上、棘间韧带断裂者，在施行理筋复位手法后应予以固定，如皮腰围固定、腰柱固定等。三、练功疗法急性腰肌筋膜扭伤疼痛缓解后，宜做腰部背伸锻炼，后期宜加强腰部的各种功能锻炼。如属韧带扭伤者，应早期进行腰背肌锻炼，但应防止做过度的前屈活动。如属韧带断裂者，应在韧带愈合后，再行腰背肌锻炼。四、药物治疗1．内服药急性腰扭伤早期以肿胀疼痛并见。气滞血瘀之证，治宜活血化瘀，消肿止痛，方用活血止痛汤、复元活血汤、大成汤；后期肿胀消退，治宜补益肝肾，强壮筋骨为主，可选用补肾活血汤、补肾壮筋汤等。2．外用药如局部瘀肿疼痛，可外敷双柏散、祛瘀消肿膏等。如为一般扭伤无瘀肿仅有疼痛者，可外贴跌打膏、狗皮膏等。五、其他治法1．针刺疗法：可针刺肾俞、命门、志室、大肠俞、腰阳关、委中、承山、阿是穴、后溪穴、委中穴等，强刺激手法，留针10分钟。亦可行手针治疗，在手背腕横纹远侧1.5寸，第2伸指肌腱桡侧，第4伸指肌腱尺侧处，用两根长毫针，分别斜刺于伸指腱与掌骨之间，进针5～8分，用捻转、提插、强刺激手法，同时令患者作弯腰活动，腰痛缓解后即拔针。2．局部封闭：用醋酸强的松龙或醋酸氢化可的松25mg加2％普鲁卡因2ml，作局部痛点封闭，每周1次，一般1～3次即有明显疗效。3．50％硫酸镁，局部湿热敷，每次10分钟，每日2次，3天为l疗程。4．急性症状稍缓后，可用理疗、磁疗、中药离子导人等。