妊娠期糖尿病的护理查房

LOGO妊娠期糖尿病的护理查房2020/12/6LOGO病史资料1•姓名：王雅萱床号63•住院号B83101•年龄：32岁孕产史：G1P0•末次月经：2014.9.24预产期:2015.7.11LOGO病史资料2•主诉：孕37+4周发现血糖升高3月余•现病史：孕妇生育史：0-0-0-0，平素月经欠规则155/37天，量中，无痛经，LMP2014.9.24，纠正EDC2015.7.11（2015.1.6超声13+3周），停经40+天，查尿β-hcg（+），孕2月出现轻微早孕反应（恶心、呕吐），1.6B超提示如孕13+3周大小，与停经时间相符，顾孕周确切，孕5月出现胎动，胎动好，定期做产前检查，孕前否认糖尿病病史，无多饮多尿等不适，孕25+4周及孕28+4周均入院控制血糖，现给与胰岛素8u早餐及晚餐前5min注射控制，出院后空腹血糖及餐后2小时血糖均正常范围；现孕37+4周，拟“妊娠期糖尿病”收治入院。LOGO病史资料3•护理体检（查体）：营养中等，无贫血貌，浮肿（—），体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg；心律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；肝脾未触及，腹膨隆，胎位LOA，胎动好；腹围97㎝，宫高32㎝。骨盆测量：髂棘间径26㎝，髂嵴间径28㎝，骶耻外径20㎝，出口横径9㎝。LOGO病史资料4•于7月7日，因孕39+3周，G1P0，妊娠期糖尿病行剖宫产术。•7月11日术后第四天晚餐后2h|葡萄糖（干片法）8.3mmol∕L|患者晚餐后血糖偏高，自诉饮食增量造成，告知患者内分泌科门诊随访血糖，产后6周门诊复查血糖，给于出院。LOGO妊娠期糖尿病（GDM)定义•在妊娠首次发生或首次诊断的对碳水化合物的耐受性减低，临床上称为“妊娠期糖尿病”（WHO，1997），约占妊娠妇女2%-8%。•按WHO（1990年）糖尿病分型报告定义为在妊娠期首次发现的任何程度糖耐量异常，是2型糖尿病（T2DM）的高危人群。LOGOGDM发病率•近年来国内外报道GDM的患病率均明显增加，如美国的Jovanovic等（2001年）报告GDM患病率高达14%，即每年约有135000孕妇为GDM；•国内上海（1999年）11家医院GDM发病率为2.88%（0.74%-3.46&）；•北京大学第一医院2000-2002年为4.9%。LOGOGDM病理生理基础•妊娠期间，母体会发生一系列有利于母胎交换和胎儿生长发育的代谢变化。•对胰岛素的敏感性下降，餐后血糖较非孕期升高，胰岛素分泌量的反应性增高。•孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的3-4倍。胰岛β细胞储备不足的孕妇则可能发生糖耐量异常。LOGOGDM病理生理基础•通过胎盘从母体获得葡萄糖是胎儿能量的主要来源。•胰岛素及高血糖素不能通过胎盘，胎儿葡萄糖的利用取决于胎盘自身产生的胰岛素水平。LOGO妊娠期糖代谢特点雌激素增加导致细胞增殖，使胰岛素分泌量增加胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自于母体葡萄糖妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显提高所以孕妇的空腹血糖低于非孕妇，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础其原因为:（1)空腹血糖降低LOGO妊娠期糖代谢特点（2）糖负荷反应的改变•非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分钟血糖达到峰值，1-2小时后恢复正常。•而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。LOGO相互影响胎儿、新生儿远期影响母亲自然流产、胎儿畸形、FGR、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合症、高胆红素血症等妊娠期糖尿病孕妇为2型糖尿病高发人群、后代在儿童期、青春期、成年期容易发生肥胖，也是糖尿病高发人群。子痫发病率增高、早产、羊水过多、难产、酮症酸中毒糖尿病和妊娠的相互影响LOGOGDM的诊断标准•为能及时诊断出GDM的患者，孕期应对所有非糖尿病孕妇进行糖筛查试验。目前最常用的筛查方法为50克葡萄糖负荷试验（Glucosechallengetest，GCT）。多数GDM孕妇无明显自觉症状，空腹血糖也正常，因此，妊娠期仅靠空腹血糖检查，容易导致GDM漏诊LOGOGDM的诊断标准1、50克葡萄糖负荷试验（GCT）•所有非糖尿病孕妇，在妊娠24-28周随机口服50克葡萄糖，服用方法为：200ml水加50g葡萄糖粉，5分钟内服完。•服糖后1小时抽取静脉血，血糖达到或超过7.8mmol/L（140mg/L），为GCT异常。2、OGTT试验（葡萄糖耐量试验）•GCT1小时血糖=7.8mmol/L者，需进一步目前采用做75gOGTT，明确GDM的诊断。•如果GCT1小时血糖=11.2mmol/L，首先复查FBG，两次FBG=5.8mmol/L，即可确诊为GDM，不应再做OGTT；•GCT1小时血糖=11.2mmol/L，FBG正常者，应进一步做75gOGTT。LOGOGDM的治疗（一）妊娠前•糖尿病患者伴有严重的心血管病史、肾功能减退，或合并增生性视网膜病变未接受激光治疗者不适宜妊娠。•适宜妊娠者怀孕前应停用口服降血糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正常，减少胎儿畸形的发生。•同时，妊娠前3个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸（斯利安片），预防神经管系统畸形。LOGOGDM的治疗（二）妊娠期血糖的控制由于妊娠期糖代谢发生一定变化，所以，妊娠期血糖控制标准与非孕期糖尿病不完全相同。1、饮食疗法•大多数GDM患者，仅需合理限制饮食即能使血糖在正常范围，但是妊娠期胎儿生长发育所需要的能量完全由孕妇提供，所以，糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格。•孕妇每日热卡摄入一般在1800-2200千卡（7536-10048KJ）。•肥胖孕妇孕期也不应该过分限制饮食，否则易产生饥饿性酮症。•提倡少量多餐制，每日5-6餐。应注意多摄入富含纤维素和维生素的食品。LOGOGDM的治疗2、胰岛素治疗饮食调整3-5天后，在孕妇不感到饥饿的情况下，测定孕妇24小时的血糖，包括睡觉前血糖，三餐前及餐后2小时血糖及相应尿酮体。•孕期血糖控制标准：睡觉前血糖5.8mmol/L三餐前血糖5.6mmol/L餐后2小时血糖6.7mmol/L•血糖异常者应及时加用胰岛素治疗。由于孕妇对胰岛素的敏感性存在个体差异，所以，孕期胰岛素使用剂量应个体化。•血糖控制正常后，随着妊娠进展，血糖仍有可能再升高，故每周根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。LOGOGDM的治疗3、运动疗法•糖尿病孕妇进行适当的运动，能增加机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用对减低血糖有一定的帮助，尤其肥胖孕妇更应该餐后进行一定量的锻炼。•先兆早产或者合并其他严重并发症者不适于进行运动。LOGO专科护理要点1.饮食给予糖尿病饮食，控制总热量,食物中忌糖量,给予富含维生素、纤维素和钙、铁等矿物质。嘱孕妇严格按营养室标准进食，以利于血糖的控制。2.遵医嘱测微量血糖并记录。四点法测微量血糖（三餐后2小时+晚上9点）五点法测微量血糖（空腹+三餐后2小时+晚上9点）七点法测微量血糖（空腹+三餐前+三餐后2小时+晚上9点）3.观察有无烦躁不安、自汗及突然昏迷等低血糖症状,必要时可进一些甜食或巧克力。4.观察有无极度口渴、软弱无力、口中烂苹果样酮味等酮症酸中毒及电解质紊乱症状。5.指导患者注意个人卫生，预防皮肤感染。LOGO专科护理要点6.遵照医嘱准确应用胰岛素.孕期不用口服降糖药,临产后手术时改皮下注射为静脉滴注,分娩后恢复皮下注射。7.加强子宫收缩和阴道出血情况观察，预防产后出血的发生。8.加强新生儿观察护理,预防呼吸窘迫综合征及加强新生儿的喂养，以免新生儿低血糖的发生。9.患者可有自主神经功能障碍,易发生直立性低血压,首次起床及产后24h内上厕所应有人陪伴.10.指导患者出院后在内科门诊继续随访.LOGO护理诊断和措施（分娩前）营养失调：高于机体需要量：与血糖代谢异常有关•向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识，讲解合理饮食及疾病治疗的关系，嘱孕妇多食绿叶蔬菜，豆类食品，粗谷物，低糖水果并坚持低盐饮食。•嘱孕妇遵医嘱注射胰岛素，不可随意增减用药剂量。•每天监测空腹及三餐后2h血糖，监测血糖动态变化。•告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。LOGO护理诊断和措施（分娩前）疾病知识缺乏：与信息来源不足有关•讲解孕期的注意事项，及临产先兆，嘱孕妇如有阴道流血流液、腹痛、胎动过多或过少等症状应立即通知医生。•讲解饮食控制的必要性，血糖监测的意义及自我检测的方法，鼓励孕妇适度的运动以提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢絮乱。•向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等，如硫酸镁的用量和滴速、中毒症状等；胰岛素使用的注意事项，使病人了解自我保护的内容。•向孕妇及家属讲解妊高症相关知识，使病情发展时，孕妇及家属能及时汇报，及时发现异常，从而提高孕妇的自我保健意识，取得家属的支持和理解。LOGO护理诊断和措施（分娩前）焦虑：与担心胎儿健康、妊娠并发症有关。•理解、同情病人的感受，倾听病人的诉说。•在治疗过程中，给与病人适当的信息：血糖控制情况、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解，增强信心和信任感。•对病人及其家属进行适当地安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。•专业人员应意识到孕妇的脆弱性，除了确实需要外，不要对她们施加过多的治疗措施，尊重孕妇的意愿，保证最小的干预。LOGO护理诊断和措施（分娩前）有母儿受伤的危险：（发生低血糖、胎儿宫内窘迫、高血糖素血症）•嘱病人左侧卧位，改善胎儿血供、每天吸氧两次，每次30min。•告知孕妇及家属糖尿病饮食知识及胰岛素使用的注意事项，嘱产妇及家属遵医嘱使用胰岛素•嘱孕妇做好自我监测LOGO护理诊断和措施（产后）疼痛：与手术创伤，剖宫术麻醉消失有关1采取舒适卧位2.及时系腹带，减轻伤口张力3.遵医嘱给予止痛剂4.护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定好，以防活动时牵拉疼痛。5.教会病人有效咳嗽，咳嗽时减轻伤口。6.采取各种措施如听音乐等，转移病人对疼痛的注意力。LOGO护理诊断和措施（产后）自理能力缺陷：与手术引起疼痛，术后输液有关•协助病人进食，洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单位整洁，舒适。•将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。•密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。•待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。•鼓励早下床活动，扶行如厕。•遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。•观察输液情况，保证输液管通畅。LOGO护理诊断和措施（产后）潜在并发症：有产后出血、产褥期感染的可能LOGO健康教育（孕前）•年龄是妊娠期糖尿病的高危因素。孕妇年龄大于30岁，GDM发生率明显增加。因此，对于高龄妇女在孕前应检测血糖，明确是否患有糖尿病。如确诊为糖尿病，应积极控制血糖，并进行糖尿病血管并发症的检查。通过妊娠前咨询明确糖尿病病变的程度。口服降糖药的患者，妊娠前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，位置孕前以及早孕期血糖正常。LOGO健康教育（孕期）•提高患者饮食治疗的遵医行为•在护理过程中护士帮助患者树立信心，积极参与营养治疗，根据血糖、尿糖等病情随时调整GDM饮食，使之既能控制母体糖尿病，又能为发育中的胎儿提供营养需要。糖尿病孕妇的热量（饮食）控制可适当放宽，以免胎儿营养不良或发生酮症而危害胎儿。饮食应定量、定时，以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。忌糖制饮食，少食碳水化合物较多的土豆、芋头、洋葱、胡萝卜、鲜豌豆等，多选用大豆制品、荞面、玉米面、含水分较多的茎叶类蔬菜、瓜果等，可以吃但必须限量的水果有苹果、梨、橘等，并相应减少主食量。饮食要多样化，使之负荷平衡饮食的要求。LOGO健康教育（产后）•保持会阴清洁干燥，注意观察恶露情况，预防产褥感染及泌尿系统感染。鼓励母乳喂养，接受胰岛素治疗