四川省护理文件书写规范解读

四川省护理文件书写规范解读宜宾市第二中医医院李婷主要内容一、护理文书修订的背景二、护理文书修订的依据三、护理文书修订的方法四、护理文书修订的主要内容四川省护理文书书写规范一、修订背景原卫生部2010年下发了《病历书写基本规范》卫医政发（2010）11号文四川省未修改更新，仍然使用2003年制《四川省护理文件书写规范（试行）》川卫办发(2003)155号文发布各级医疗机构的需要一、修订背景welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience规范临床护理记录指导临床护理工作二、修订依据原卫生部2010年《病历书写基本规范》卫医政发（2010）11号文原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政（2010）125号文原卫生部《2011年医院等级评审标准》《医疗机构病历管理规定》2013年版《电子病历应用管理规范（试行）》国卫办医发（2017）8号三、修订方法专人负责起草组织相关专家讨论修订省质控中心专家分组讨论修订二次形成《四川省护理文书书写规范（试行）》上报省卫计委和省护理学会印刷分发四、修订的内容护理文书书写要求与格式急诊护理文书书写要求与格式重症监护护理文书书写要求与格式手术室护理文书书写要求与格式妇产科护理文书书写要求与格式儿科护理文书书写要求与格式主要内容•护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。修改为：护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。主要内容•护理文件包括体温单、护理记录单（一般病人护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。修改为：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等基本要求•第一条：护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。修改为：护理文书书写应客观、真实、准确及时、完整、规范基本要求•第二条：护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。修改为：护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。基本要求•第三条：护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。修改为：护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式译名的症状体征、疾病名称可以使用外文。基本要求•第四条护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。修改为：护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线横行划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。基本要求•第八条对需要患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者应病无法签字时，应当由其授权的人员签字。基本要求•第十条•严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。基本要求•第十一条电子病历书写要求•有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。体温单•体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出院、手术（分娩），转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。修改为：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。体温单•填写手术（分娩）后日数时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填写完14天，而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后一日，在填写至14天，三次以上手术以此类推。修改为：住院天数，自入院当日开始计算，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。体温单•体温监测频次•新入院病人每日至少监测3次体温，危重病人、手术后病人每日至少监测4次体温，连续3天，根据病情变化随时测量。高热病人每日至少测量6次体温。体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次。修改为：体温正常每日测量1-2次。新入院患者、发热患者（体温小于39度）、危重患者、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天。高热患者（体温大于39度）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后连续测量3天，患者病情变化随时测量。体温单•疼痛根据患者病情，如需记录时采取以下记录方式：•疼痛符号：疼痛评分以红色“·”表示，将疼痛评分绘制在体温单上，相邻2次疼痛评分之间用红线相连。体温单•疼痛•疼痛处理后的记录疼痛处理后评估的分值记录在护理记录单上，或以红“。”表示，画在镇痛处置前的同一纵格内，并用红色虚线相连，下一次疼痛评分与疼痛处置前评分相连。体温单•修订说明：•此次修订时，在体温单上增加了“疼痛”•原因——疼痛已经作为（第五生命体征），越来越受到重视。•—很多实施疼痛规范化治疗的医院，在体温单上已经有相关内容了。•在修订时，有专家指出疼痛评估的适用范围、适用方法、评估频次是否应该做出说明或规定？疼痛•国家目前没有统一的规定，普通病房和癌痛病房要求不一致，考虑到全省各级医院的实际情况不同，因此没有做到硬性规定哪些患者需要进行疼痛评估，而是定为“根据患者病情，如需记录时进行评估”•另外考虑到每家医院信息化程度不一致，因此对“疼痛处理后评估的分值”的记录方式也有2种：记录在护理记录单上或者在体温单上绘制。体温单•空格栏•空格栏为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊药物、过敏、人工冬眠等。修改为：体温单最后空格栏可根据需要酌情增加观察的内容和项目，如记录药物过敏、引流量等。将有过敏史的药物名称填写在入院当天的相应空格栏内。医嘱单•医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。修改为“医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。”医嘱单•医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。•医嘱不得涂改，需要取消时应当由医生下达医嘱。医嘱单•一般情况下，护师不得执行口头医嘱，因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。修改为：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。印抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单•药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上，阳性用红笔画“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。修改为：各种药物过敏实验的临时医嘱，护士执行后应将结果记录在该医嘱末端，阳性结果记录为“+”，阴性结果记录为“-”。医嘱单•计算机医嘱处理要求•1、处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别，内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药名。剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确，完整，确认无误后方可保存执行，有疑问的医嘱应查询清楚后执行。•2、医嘱生成后，分别打印各类长期执行单（如静脉输执行单、口服药、注射执行单）。执行单应有医嘱转录护师与执行护师共同核对并双签字。医嘱单•3、护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单上的“执行栏”内注明执行时间并签名。•4、对易发生过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。•5停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期与时间，护士及时注销与其相关的各类治疗单，执行后在相应签名栏内签名。护理记录单•护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。修改为：护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录适用于所有住院患者，特别是病危、病重，病情不稳定需要监护及观察的患者。护理记录单•1，根据病人病情决定记录单频次，病情变化随时记录。病情稳定的一级护理病人每日至少记录一次；病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1-2次。•2、新入院病人当天要有记录，急诊入院患者当天每班要有记录。急诊入院的病人根据病情至少记录2天。•3、一般手术病人手术前、手术当天、术后第一天要有记录。修改为：护理记录应根据医嘱、护理常规和专科特点记录患者客观的病情变化、实施的护理措施和效果。护理记录单•1、对新入院患者进行全面评估，若有护理阳性体征、压疮、跌倒/坠床风险等安全隐患者应记录预防与处理措施。•2、患者有特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录，病情变化随时记录。护理记录单•大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2-3天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况，麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。修改为：手术患者应记录术前准备完成情况、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，病情变化随时记录。护理记录单•护理记录单应由责任护士或当班护士及时、准确、规范书写•护理记录单书写内容包括患者生命体征、病情观察、护理措施及效果等，应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。其他记录单手术护理记录单手术清点记录单、手术安全核查表转运交接记录单急诊、儿科、ICU、妇产科等记录单Thankyou!