医保分值付费

按病种分值付费模式下的医保管理2018.11.15汇报内容按病种分值付费的主要内容2按病种分值付费背景1应对措施4现状及存在问题3一.按病种分值付费政策依据按病种分值付费的背景1.人口老龄化，缴费与支出比下降，有“入不敷出”风险2.“三医”联动改革，“医改就是改医保”，“三明模式”3.按病种分值付费倒逼医疗改革，见效快4.DRGs诊断相关性付费或更先进付费尚未完全其实质是控费，保基本，解决看病“贵”2.What?什么是按病种付费？2.What?什么是按病种付费？病种分值的确定第一诊断（主要诊断）？病种分值的确定分值付费计算方法2.What?什么是按病种付费？所有病种按主要（第一）诊断付费病案首页主要诊断对应分值，分值✖每分价钱（同级医院均值）病人按报销比例结算，社保跟医院月预结算，年度总结算2018年总额+按病种付费相结合3.Who?哪些社保人群？住院社保（职工医保、居民医保、农保）工伤、生育险除外、异地医保除外4.When?什么时候开始执行？2018年1月1日月度预结，年底清算（保证金、结余奖励）5.Where？哪些医院要执行？所有社保定点医院How?怎么办？如何应对？How?怎么办？如何应对？使用按病种（病组）分值结算时，需要一系列配套管理措施。一是完善的管理制度，包括医疗机构间互审机制，特例单议机制，争议处理机制，考核管理办法，核心检测指标等，核心目的是形成医疗机构间相互监管、相互牵制的局面，保障参保人的实际待遇水平。二是周密的软件系统，有效掌握医疗机构行为，监测医疗机构行为变化并预警。三是清晰的预决算方案。四是精细化、智能化的管理；五是定点医院的落实。在按病种分值结算方式下，医保管理重点从项目的审核转到监督医疗机构服务的减少、病案病例的符合程度等行为管理上。主要诊断的选择主要手术操作的选择医院现状病案首页主要诊断选择不适宜急危重病多药品耗材没有零加成，占比高进口药品耗材多，高档仪器设备多……主要诊断选择错误案例1主要诊断选择错误案例2主要诊断选择错误案例3主要诊断选择错误案例4主要诊断选择错误案例5存在的主要问题控费会不会影响收入（医院医生……）？新技术新业务要不要发展？（干细胞移植等）贵宾特需服务要不要做？新特药要不要引进？高端设备要不要引进？收简单病种还是复杂病种？ICU怎么办？康复？转科怎么办？积病一身怎么办？病案首页分值与规范冲突？社保病人还收不收？……How?怎么办？如何应对？--临床应对主要诊断选择特别要注意分值，但要有依据普通病种严格控费，降低成本，辅助用药和辅助耗材发展优势病种加强管理：事后监管处罚——》事情事中提醒督促应对措施---管理手段一.成立医院社保管理小组，院长任组长。医务、药学、护理、设备、采购、财务为组员。日常工作设在医保办。各临床科室设置医保专员。三级管理组织形成。二.管理组分区分片，责任到人。定期宣讲、检查与督促。加强事前宣讲防范、事中提醒、事后处罚力度。三.形成例会制度，每周汇报情况。四.采取行政措施干预不合理用药与不合理使用高值耗材。停用或限用等。采取措施---技术手段HIS系统嵌入医保适应症提醒病案系统嵌入病种分值提醒采取措施—适应症提醒采取措施—分值提醒即将采取措施一.采用智能审核系统实时监控。二.结合单病种管理、临床路径管理，合理控费。三.加强处方点评、耗材点评，降低药占比、耗占比。四.改进绩效计算方案，将病种分值纳入其中。总结一.病种分值付费是医改重要内容。二.病种分值付费是一种过渡支付模式，存在一些问题。三.病种分值付费倒逼医疗行为及监管模式发生改变。四.医院积极应对，突显医疗业务本质才是发展之道。感谢倾听，敬请指导！