头晕的诊断流程建议

头晕眩晕的诊断与治疗上海交通大学医学院仁济医院神经科李焰生流行病学•欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕•人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%•我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%•65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少•NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.•徐霞，行宽，邢光前等.江苏省≥10岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.头晕的概念1.眩晕(vertigo)特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重2.失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难3.头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前（presuncope)一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334头晕的诊断•病史最重要historyisking–结构性问询–适当引导–区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因–几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询•眩晕病史要点–症状特点–耳科症状–神经系统症状•非眩晕的头晕病史要点–个人史、系统疾病、精神状况诊断：病史要点•患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗•发病形式•病程•伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）•促发、加重、缓解因素•如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等•个人史（疾病、药物、外伤）头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查•检查要点–注意生命体征、脑神经、听力、共济运动–眩晕者常规查Dix-Hallpike–前庭功能–神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）大量错误诊断的源头！LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478诊断与鉴别诊断要点•全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状•完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断•重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析•应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费头晕的主要病因了解头晕的常见病因，才能掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4～5倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251HalmagyiGM,CremerPD.Assessmentandtreatmentofdizziness.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134头晕的主要病因前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.后循环梗死的临床表现分析.中华内科杂志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinarydizzyclinic.AmJOtol，2000，21：92-97.KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.Howcommonarevariouscausesofdizziness?Acriticalreview.SouthMedJ,2000,93：160不同临床单位就诊患者病因分析ANNINTERNMED1992;117:898全科专病门诊专病门诊急诊N=1001022222125年龄，岁46--4847眩晕54464550BPPV161217-VN44101其他10967中枢性10474偏头痛1------非特异1010----精神性1692111晕厥前64--14失衡216--1多病因1312----不明原因8919101989年125例急诊头晕患者的病因诊断分析神经科头晕门诊200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:4365353例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt2005加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验•812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁•病因:–周围性64.7%,–中枢性8.2%,–精神9.0%,–不明原因13.3%,–混合性4.9%812例患者的病因分析前庭周围前庭中枢仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析%BPPV精神系统疾病VBIMD不明原因VN上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析前庭周围性前庭中枢性精神系统其他BPPVVNMD其他总计PCI其他总计所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7女男比2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61年龄岁56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析HowCommonAreVariousCausesofDizziness?ACriticalReviewBackground虽然头晕是全科和专科中常见的症状,但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究.Methods在MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究人群来自全科门诊(n=2),急诊(n=4)和专科门诊(n=6).用9个标准评估研究的质量.Results周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其他26%，不明13%.严重病因相对少见，如脑卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%.Conclusions70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查.SouthMedJ2000，93(2)病因范围%平均%前庭周围性BPPV4-4416前庭神经元炎3-239美尼埃病0-104其他0-3012前庭中枢性卒中0-206肿瘤0-6＜1其他0-123精神精神障碍2-2616过度换气0-244非前庭非精神性晕厥前0-166失衡0-154其他0-5316不明0-3714头晕病因概念与诊断的演变增加BPPV：第一位偏头痛:儿童，老人等位症，常见减少VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识偏头痛与眩晕•200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%•72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%•偏头痛患者中,28-30%有头晕,25-26%有眩晕•45%儿童患者有晕动症,对照人群只为5%•头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,etal.Neurology2001;56:436–41.血流速度快=VBI？TCD头晕/眩晕X片/CT/MRI缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.Age&Ageing,1986;15,57-59颈椎病不是VBI的主要病因对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:•只有5%有ECVA受压；•其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；•28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；•在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)颈椎病不是VBI的主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷：（1）无法证实诊断（2）缺乏特异性实验检查方法（3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。半规管/耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核小脑前庭眼反射眼震脊髓姿势稳定失衡、前庭性共济失调前庭丘脑/皮质运动感知空间定向眩晕眩晕的症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）延髓网状结构自主神经症状眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Meniére病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑变性区别中枢性或周围性：SPINNEDSudden(起病)是慢，逐渐Positional是无Intensity严重不定Nausea/Diaphoresis频繁少见Nystagmus旋转/水平垂直Ear(hearingloss)可有无Duration发作性持续性CNSsigns无多有周围性中枢性Carvalhoetal.CTU,Oct,2004重要经验•症状重于体征，多为周围性•体征重于症状，多为中枢性•前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断•奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致•总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病头晕评估路径完成病史采集和体检（I）眩晕其他头晕伴神经症状和体征耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常