儿童发热的诊断与处理(儿三)

•儿童发热的评估与处理南阳市第二人民医院儿三科马桐生1、发热的定义2、发热的原因3、发热的临床诊断与评估4、发热的处理内容临床上遇到的最多和最棘手的问题孩子发烧了！首先……我们要确定孩子是否有发热发热的定义•正常体温在1天中有波动，并随不同年龄和不同体温测量方法而有所不同。•有几种不同发热定义，常采用的发热定义是指体温升高超出1天中正常体温波动的上限。目前大多数采用直肠温度≥38℃；腋温与肛温至少相差0.5℃，耳温与肛温相差0.74-1.34℃，前额化学测温与肛温相差1.2℃。36-37.5℃为正常体温37.5-38℃为低热38.1-39℃为中度发热39.1-40℃为高热超过40℃为超高热通常以小儿腋下体温来衡量3个月～4岁的孩子高烧，体温39℃可出现热性惊厥，所以对孩子发烧应引起重视。1、发热的定义2、发热的原因3、发热的临床诊断与评估4、发热的处理内容感染性疾病是发热的首位原因，包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染。其中，以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。非感染性疾病系统性红斑狼疮、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲状腺功能亢进、重度脱水等。发热的原因发热的原因某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。①物理性，如中暑②化学性，如重度安眠药中毒③机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点。发热的原因最常见原因的是呼吸道感染，如上呼吸道感染、急性喉炎、支气管炎、肺炎等；也可以由于消化道感染，如肠炎、细菌性痢疾引起；传染性疾病：手足口病、麻疹、水痘、幼儿急疹、猩红热等也可以导致发烧。发热的机理Pyrogenicactivators外源性致热原Endogenouspyrogenproducingcells内源性致热原产生细胞EPproductionandreleasing产生释放内源性致热原Thermoregulatorycenter体温调节中枢Centralmediatorsreleasing中枢性介质释放SPelevated调定点上移Shivering寒颤Skinvasoconstriction表皮血管收缩体温Heatproduction产热Heatloss散热发热的利与弊•发热的利•机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用•在体温38-40ºC时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。•中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。•细菌和病毒的复制直接受到抑制。发热的利与弊•发热的弊–代谢率增加–氧耗增加–二氧化碳产生增加–对心血管和呼吸系统需求增加（尤其对休克或心肺异常的儿童则是个问题）–加重脑损害–使病人不舒服–易致高热抽搐1、发热的定义2、发热的原因3、发热的临床诊断与评估4、发热的处理内容•发热是小儿的常见症状，许多儿科疾病在开始发作时都可表现为发热，最常见者为上呼吸道感染。患者可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但发热又是一系列潜在的或严重疾病的先兆，伴随多样的临床表现。因此，发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病。•临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。一般情况下，医师可根据患者的皮肤颜色、活动情况、呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级评估。同时可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的存在可能。发热评估临床发热的早期评估•＜6月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括：嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难（食量比平时减少＞50%）、尿量减少（＜4片尿布）和胆汁性呕吐。临床发热的早期评估•应首先详细询问病史与体格检查，结合临床辅助检查，对疾病行早期评估和预警。•提示严重细菌感染性疾病相关症状体征：嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率＞60次/分、鼻翼扇动、痰鸣、湿罗音、肿块＞2cm、面色苍白、一般情况差或前囟饱满。临床评估发热患儿的常规评估指标：体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间,当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3s时,提示存在严重疾病的可能,并需监测血压;发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一。脱水情况下的临床表现：与其他临床表现(皮肤弹性改变、呼吸异常、眼眶凹陷、皮肤黏膜干燥、无泪、心率增快、囟门凹陷、精神萎靡和四肢发冷等)相比,毛细血管充盈时间延长较其他临床表现特异度高,为85%。儿童发热临床评估预警分级及诊断建议与儿童发热相关的常见严重疾病的危险因素评估建议1、医务人员需测量并记录体温、心率、呼吸和CRT，作为发热儿童的常规评估指标。2、发热儿童心率的增快可能提示严重疾病，特别是脓毒血症休克。3、CRT≥2秒，可能提示严重疾病。发热儿童出现心率增快或CRT≥2秒，需监测血压。4、发热程度作为因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当＜3个月的婴儿体温≥38℃或3-6个月的婴儿体温≥39℃即作为严重细菌感染的危险因素之一。建议5、发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素。6、使用退热剂1-2h后体温的变化并不能帮助判断疾病的严重程度。7、出现橙色警戒：全血检查、血培养、CRP和尿液检查，同时考虑性腰椎穿刺、胸片、水电解质和学期分析。8、出现黄色预警：尿液检查、查血（血常规、CRP和血培养）、腰椎穿刺（特别是＜1岁）和胸片（体温＞39℃、WBC＞20*109/L）9、绿色状态：血尿常规、评估临床症状或体征。发热的诊断发热作为一种症状，诊断容易。但发热的病因诊断困难。医师应详细询问病史，仔细而全面的体格检查以及有针对性选择辅助检查，有助于明确病因诊断。1、发热的定义2、发热的原因3、发热的临床诊断与评估4、发热的处理内容发热的处理1、降低高热，减少机体消耗。2、防止患儿发生高热惊厥。3、对某些危重病例（如中毒型痢疾、重症肺炎）积极的退热处理对稳定病情有一定作用。治疗发热的目的需要注意的是：不是一有发热就要作退热处理，一般只在腋下体温38.5度以上才作退热处理。体温39℃可出现热性惊厥，故对于高烧的孩子，要积极给予退热处理。把体温降至38.5℃以下对孩子才是安全的。发热的处理儿童常用的退热方法•1、常用退热剂：包括中药、西药。中药复杂，没有相关询证医学资料；西药的退热剂有：对乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林及尼美舒利。•2、物理降温：包括直接和间接降温法，直接降温有冰水灌肠、乙醇擦身、冰袋降温、洗冷水澡、冷毛巾擦身、温水擦身及减少穿着的衣物等；间接降温有风扇和降低室内温度等。冰水灌肠可引起患儿寒颤、血管收缩、能量消耗及较严重的不适感，故不推荐使用。关于退热处理的常见临床问题1、儿童高热时，对乙酰氨基酚和布洛芬单次剂量的退热效果有无差异？多中心研究显示，单次剂量布洛芬的退热作用强，降温维持时间长。2、对乙酰氨基酚和布洛芬不良反应及主要影响因素：儿童对乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反应主要为胃肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐，不良反应轻微；不良反映与年龄无关；对乙酰氨基酚不良反应主要是反复多次使用可引起肝炎；布洛芬不良反映无量效关系。关于退热处理的常见临床问题3、高热不退时，是否可以联合应用退热剂？方法一：对于严重高热的患儿应用布洛芬10mg/kg，4h后用对乙酰氨基酚15mg/kg,与单用布洛芬退热效果强方法二：对乙酰氨基酚和布洛芬每4小时一次，交替使用退热效果比单组药好。关于退热处理的常见临床问题4、安乃近的退热效果如何？有何不良反应？安乃近可引起外周中性粒细胞减少和过敏性休克等严重不良反应。在美国不使用安乃近作为退热剂应用于儿童。5、如何评价阿司匹林在儿童发热中的应用？阿司匹林退热效果与其他退热剂相当，但不良反应较大，可增加胃溃疡和胃出血的危险，同时还可影响血小板功能。不推荐使用阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。关于退热处理的常见临床问题6、发热时单纯采用物理降温是否有效？单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚差。7、物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好？物理降温与对乙酰氨基酚联合应用优于单用对乙酰氨基酚。8、物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身，哪种退热此熬过更好？冰水灌肠快于温水擦身，但不良反应明显高于温水擦身，乙醇擦身1h的退热例数多于温水擦身，但2h后无差异，但乙醇擦身不良反应明显高于温水擦身组。酒精擦身降温的方法比较危险，现在基本不建议使用这种方法，因为用酒精擦身可引起血管扩张，血容量下降，家长掌握不好很容易令患儿休克。重点提醒：关于退热处理的常见临床问题9、糖皮质激素是否可作为退热剂在临床上短期应用？糖皮质激素用于退热的治疗临床上时有发生，但应用多种检索方式查找中英文文献，均未找到相关的RCT研究及其他类型的研究证据。多数人的意见认为糖皮质激素不能作为退热剂应用于儿童。1、不推荐使用冰水灌肠退热，除非超高热2、＜3个月婴儿建议采用物理降温方法退热。我们建议转诊。3、3个月以上的儿童体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂。4、3个月以上的儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次＜600mg),口服，间隔时间≥4h,每天最多4次，用药不超过3天；布洛芬5-10mg/kg(＜400mg/d),口服，每6小时1次，每天最多4次。建议4、对严重持续高热建议采用退热剂交替使用方法：①先用布洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚15mg/kg，每4小时交替使用，疗程不超过3天；②先用对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后用布洛芬5mg/kg，每4小时交替使用，疗程不超过3天。5、不推荐使用安乃近和阿司匹林作为退热剂应用于儿童。6、高热是推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热。7、反对糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热。建议