气胸

定义：当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。分类：自发性气胸(spontaneousPneumothorax)原发性：无基础肺疾病的人继发性：有基础肺疾病的人外伤性(traumaticPneumothorax)医源性(iatrogenicPneumothorax)定义与分类Etiologyandmechanism病因和发病机制正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体有三种情况下发生：⑴.肺泡和胸腔之间形成破口；⑵.胸壁损伤与胸腔交通；⑶.胸腔内有产气微生物；发生气胸后——胸腔内压力升高，胸内负压→正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同心、肺功能障碍。常见Etiologyandmechanism病因和发病机制原发性自发性气胸（primaryspontaneouspneumothorax）多见瘦高体型男性青壮年。常规X线检查肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱(pleurableb)，破裂形成特发性气胸。胸膜下肺大疱原因与非特异性炎症瘢痕弹性纤维先天性发育不良。Etiologyandmechanism(病因和发病机制)继发性自发性气胸(Secondaryspontaneouspneumothorax)肺结核(pulmonarytuberculosis)慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease)——肺大泡（emphysemtousbulla）肺癌(lungcancer)肺脓肿(pulmonaryabscess)肺尘埃沉着症胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）妊娠期气胸血气胸（hemopneumothorax）Inducement(诱因)抬举重物用力过猛，剧咳，屏气，大笑航空、潜水作业无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境；持续人工正压呼吸加压过高时；胸壁、肺组织创伤。Clinicaltypes临床类型闭合性(单纯性)气胸（Closedpneumothorax）胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔。胸腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压或负压，视气体量多少而定。抽气后，压力下降而不复升，表明破口不再漏气。胸腔内残余气体将自行吸收，胸腔即可维持负压，肺随之复张。Clinicaltypes（临床类型）交通性（开放性）气胸（communicatingpneumothorax)破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔，胸腔内测压在0上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变。Clinicaltypes临床类型张力性（高压性）气胸（Tensionpneumothorax）破口呈单向活瓣或活塞作用,吸气时，胸廓扩大，胸腔内压变小,呼气时，胸内压升高，压迫活瓣使之关闭,每次呼吸运动均有空气进入胸腔而不能排出,胸腔内空气越积越多，胸腔内压持续增高,肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流。2、胸腔内压﹥10cmH2O，或20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速复升,需紧急抢救处理。ClinicalManifestation临床表现诱因(Inducement)：持重物、屏气、剧烈体力活动，偶有睡眠中突发气胸者。症状(Symptoms)：突感一侧胸痛、呼吸困难：胸闷、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少,小量气胸通常先有气促，数小时后渐平稳,积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。ClinicalManifestation(临床表现)张力性气胸（Tensionpneumothorax）：迅速出现严重胸闷、发绀、呼吸循环障碍，患者表情紧张、挣扎坐起、烦躁不安、冷汗、脉速、虚脱，心律失常、奇脉，甚至意识不清、呼吸衰竭。原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，胸闷及呼吸困难无明显改变，必须和原先症状仔细对比，可作胸部X线检查鉴别。ClinicalManifestation临床表现体征(Sign)单纯性气胸：患侧胸廓：隆起、鼓音、呼吸音减低，Hammam征。大量气胸：气管移位、胸部隆起、叩诊过清音、心肝浊音界血气胸(Hemopneumothorax)：失血量过多可使血压下降，甚至发生失血性休克。稳定型(stableform)：RR＜24次/min、HR60～120次/min、BP正常；呼吸室内空气时SaO290%；说话成句。不稳定型(unstabletype)：不符合上述者。Iconographyexaminations影像学检查X线胸片---诊断气胸重要方法显示肺受压程度、肺内病变情况:胸膜粘连、胸腔积液、纵隔移位。典型表现：气胸线以外透亮度增高，无肺纹理可见。气胸显示不清晰时，作呼气位胸片。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中央型肺癌鉴别。大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位。纵隔旁出现透光带示——纵隔气肿。Iconographyexaminations影像学检查肺结核或肺部炎症时：胸膜多处粘连，发生气胸多呈局限性包裹。局限性气胸后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见。液气胸（hydropneumothorax):可见液气平面，结合透视变动体位可见液面移动。CT对于小量气胸，局限性气胸以及肺大疱与气胸鉴别，比X线敏感和准确。Iconographyexaminations影像学检查气胸容量大小，依据后前位胸片判断：侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，单侧胸腔容量——25%左右;2cm时，单侧胸腔容量——50%左右。﹤2cm为小量气胸；≥2cm为大量气胸；从肺尖胸线至胸腔顶部边缘距离﹤3cm为小量气胸；≥3cm为大量气胸；Iconographyexaminations(影像学检查)胸部X线右侧气胸。右侧气胸左侧气胸Iconographyexaminations(影像学检查)左侧液气胸右侧脓气胸Iconographyexaminations(影像学检查)胸部CT纵隔气肿。胸部X线皮下气肿及纵隔气肿。纵膈气肿、皮下气肿DiagnosisandAuthenticate诊断与鉴别诊断诊断(Diagnosis)症状（symptom)体征(sign)胸片、胸部CT确诊依据诊断性穿刺(diagnosticpuncture)DiagnosisandAuthenticate诊断与鉴别诊断哮喘、COPD：呼吸困难、冷汗、烦躁，支气管舒张药、抗菌药物治疗效果好。如症状加剧，应考虑合并气胸X线可鉴别诊断。急性心肌梗塞(AcuteMyocardialInfarction)突然胸痛、胸闷、休克、心电图、酶学检查肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism)突然发病、呼吸困难、胸痛、咯血、胸部ＣＴ血管造影，有诱发病因。DiagnosisandAuthenticate（诊断与鉴别诊断）肺大疱(Bulla)（肺巨型空洞、肺囊性改变）肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，疱内有细小纹理，为肺小叶或血管遗留物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖、肋膈角、心膈角；气胸者胸外侧的透光带，无肺纹理可见。消化系统疾病溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，——可引起急性胸痛、上腹痛及气促。DiagnosisandAuthenticate（诊断与鉴别诊断）胸部X线双上肺大疱。双侧肺大泡Therapy治疗原则：促进患侧肺复张、消除病因、减少复发。影响因素：年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短及治疗措施，复张时间长：老年人；交通性气胸闭合性气胸;有肺基础疾病及肺萎陷时间长者;单纯卧床休息肺复张胸腔闭式引流或胸腔穿刺;支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者易导致慢性持续性气胸。Expectanttreatment保守治疗小量闭合性气胸（20%）气胸发生后，24—48h内症状可能加重，7--10天内可吸收。严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。吸氧。基础疾病治疗。密切监测病情变化。防止发生呼吸衰竭。Anaeroplasty排气疗法胸腔穿刺抽气闭合性气胸：积气量20%，可自行吸收，动态观察积气量改变。积气量20%，胸腔穿刺排气或人工气胸箱测压、排气气量较多时，可每日或隔日抽气一次，1000ml/次，直至气体大部分吸收，余下积气自行吸收。Anaeroplasty排气疗法张力性气胸紧急抢救时：消毒针插入胸腔排气；大注射器连接三路开关抽气；胸壁插针尾端用胶管连接水封瓶引流；用粗注射针尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入胸腔临时排气；Anaeroplasty排气疗法胸腔闭式水封瓶引流部位：患侧锁骨中线外侧第二肋间；或腋前线第4--5肋间；局限性气胸或液气胸需X线透视下选择适当部位。压力：水封瓶侧导管于水面下1--2cm，使胸腔压力保持在-1—-2cmH2O以下。高度：水封瓶应放在低于患者胸部的地方50cm，以免瓶内的水反流入胸腔。水封瓶闭式引流装置Anaeroplasty排气疗法拔管：未见冒出气泡1--2天后，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管。如无气泡冒出，患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，部分导管滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理。多管胸腔闭式引流（气胸分隔）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）Anaeroplasty排气疗法负压吸引闭式引流术闭式引流术后肺持久不张时；负压：-8～-2０cmH2O，宜持续开动负压吸引机；无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引；观察2--3天，透视气胸未复发可拔管。负压吸引装置负压吸引闭式引流术Pleurodesis胸膜固定术目的：预防复发方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔隙。适应症：持续性或复发性气胸、双侧气胸、合并肺大疱、肺功能不全，不能耐受手术Pleurodesis胸膜固定术操作步骤：胸膜粘连疗法药物：多西环素、滑石粉＋NS60-100ml。方法：先闭式引流使肺完全复张，注入适量利多卡因后转动体位，15--20分钟后注入粘连剂，转动体位，夹管观察1-2h，吸出多余药物。2--3d后X线透视气胸已愈可拔管。Surgery(手术治疗)适用于：内科治疗无效的气胸—长期气胸，血气胸，双侧气胸，复发性气胸，张力性气胸引流失败者，胸膜增厚致肺膨胀不全，影像学有多发性肺大疱者。方法胸腔镜开胸手术Complication并发症及其处理脓气胸常由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发，病情危重常有支气管胸膜瘘形成。积极应用抗生素（全身及局部），必要时根据情况考虑手术。血气胸肺完全复张后出血多能停止；抽气排液及适当输血；如出血不止，可考虑开胸结扎出血血管。并发症及其处理纵隔气肿、皮下气肿原因：肺泡破裂间质性肺气肿沿血管鞘纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢）；张力性气胸抽气或闭式引流后针孔或切口皮下气肿气体进入肺间质、沿血管鞘、经肺门纵隔气肿。症状：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛向双肩及双臂放射。疼痛因呼吸运动及吞咽动作而加剧；体征：发绀、颈静脉怒张、脉快而速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声（Hamman）。并发症及其处理纵隔气肿、皮下气肿X线：纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带。治疗随胸腔内气体排出而自行吸收；吸入高浓度氧有利于气肿消散；影响呼吸循环功能时，胸骨上窝穿刺或皮肤切开。总结病因与发病机理；临床类型：闭合性、交通性、张力性；临床症状：胸痛、胸闷、呼吸困难、咳嗽；胸腔积气症影像学：胸片、胸部CT；诊断、症状、体征+影像学鉴别诊断：哮喘、慢阻肺、心梗、肺梗塞治疗：保守治