农村留守儿童基本情况登记表

附件1农村留守儿童基本情况登记表填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日留守儿童个人基本情况姓名性别民族出生日期公民身份号码是否登记户口户籍所在地现居住地址身体情况健康（）残疾（）患病（）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况幼儿园（）未入园（）；小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份号码母亲公民身份号码实际监护情况父母双方同时外出是（）否（）父母方方外出，另一方无监护能力是（）否（）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（）否（）受委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份号码与被监护人关系居住地地址监护类型无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）监护情况一般（）监护情况良好（）家庭经济来源打工收入（）种养殖业（）手工编织（）政府救助（）亲朋救济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。3.患病：指患有重特大疾病。4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。