苏州市中小学生健康体检表

苏州市中小学生健康体检表(2019版)学校名称年级班级寄宿与否◯否◯是学生姓名性别民族出生日期身份证号/护照号疾病名称☐先天性心脏病☐肾炎☐风湿病☐视力☐听力☐言语☐肢体☐智力☐精神身高(cm)体重(kg)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/分钟)结膜◯正常◯异常角膜◯正常◯异常晶体◯正常◯异常瞳孔◯正常◯异常眼位◯正常◯异常眼球运动◯正常◯异常异常视觉行为◯无◯畏光◯眯眼◯歪头◯其它临床印象◯未见异常◯斜眼◯沙眼◯结膜炎◯其它◯不戴镜◯佩戴框架眼镜◯佩戴隐形眼镜◯佩戴角膜塑形镜*右☐.☐☐D*左☐.☐☐D*右眼裸眼视力(按5.0计数法)左眼裸眼视力(按5.0计数法)右眼戴镜视力(按5.0计数法)左眼戴镜视力(按5.0计数法)临床印象角膜曲率半径*☐☐.☐☐mm色觉*随访*年　月　日家长签名:其他病史说明*残疾多选(打√)*疾病名称☐肝炎☐哮喘☐肺结核既往病史(打√)其他残疾说明*年　月　日屈光度检查右眼左眼①+②-③0球镜(S)☐.☐☐D①+②-③0球镜(C)☐.☐☐D年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日◯无◯有医师签名:一般戴镜情况医师签名:眼科家长填写诊断日期诊断日期医师签名:医师签名:轴向值(A)☐☐☐O①+②-③0球镜(S)☐.☐☐D①+②-③0球镜(C)☐.☐☐D轴向值(A)☐☐☐O◯未见异常◯近视◯远视◯弱视◯散光◯其他有无肺结核密切接触史◯正常◯异常眼轴长度*☐☐.☐☐mm转诊*齿列牙周◯正常◯异常龋患牙数乳牙恒牙龋失牙数乳牙恒牙龋补牙数乳牙恒牙其他记录*◯正常◯潮红◯苍白◯发绀◯黄染◯色素沉着◯湿疹◯糜烂◯其他(需说明)淋巴结◯未触及◯锁骨上◯腋窝◯其他(需说明)头部◯正常◯耳廓畸形◯头部外伤◯其他(需说明)颈部◯正常◯甲状腺肿大◯颈部外伤◯其他(需说明)脊柱四肢◯正常◯骨折◯失开畸形◯扁平足◯跛行◯其他(需说明)胸部◯正常◯桶状胸◯扁平胸◯鸡胸◯漏斗胸◯其他(需说明)☐疲乏无力☐低热☐盗汗☐胸痛☐咳嗽☐咳痰☐食欲减退☐消瘦其他症状*心◯正常◯心脏杂音◯心律不齐◯其他(需说明)肺◯正常◯哮鸣音◯干啰音◯温啰音◯其他(需说明)肝◯正常◯肝肿大◯肝区压痛◯其他(需说明)脾◯正常◯脾肿大◯脾区压痛◯其他(需说明)其他记录*肝功能ALT**(U/L)肝功能TBIL**(umol/L)血红蛋白**(g/L)结核菌素试验**结果:◯阴性◯阳性◯强阳性其他化验结果*检查胸部X线检查**◯未见异常◯异常,情况描述本次体检结论◯健康良好◯患有疾病◯身体残疾健康指导体检日期注:1.请在相应选项◯上面打√.2.*如检查，结果须上报；3.肝功能ALT**，肝功能TBIL**,血红蛋白**　为寄宿学习必要时检查项目，如检查，结果须上报；4.结核菌素试验**：高中和寄宿制初中的入学新生及其他学段有肺结核密切接触者必须检查项目，　　　　结果必须上报；结果根据症状进行判断。　　5.胸部X线检查**:对肺结核可疑症状者和结核菌素试验阳性者必须检查项目，结果必须上报。医师签名:口腔外科内科近期不适症状(打√)有无龋齿◯无◯有◯整齐◯不齐医师签名:皮肤◯正常◯脊柱侧弯◯脊柱矫正中◯脊柱术后◯脊柱呈S型◯脊柱后凸◯其他(需说明)医师签名:医师签名:需复查项目*健康评价体检单位主检医师签名:检验检验师签名: