COPD病人的麻醉管理-

COPD病人的麻醉管理讲课内容呼吸系统相关知识COPD的概述COPD病例分析及麻醉前评估COPD病例分析及麻醉期间管理呼吸系统相关知识细胞内+糖类+水二氧化碳能量呼吸作用（本质）呼吸系统相关知识人类的呼吸现象和呼吸作用氧气氧气呼吸（现象）呼吸器官血液循环血液循环呼吸器官二氧化碳气体运输+呼吸系统相关知识肺通气的中枢驱动——大脑皮质、低位脑干肺通气的原动力——呼吸运动吸气肌——肋间外肌、膈肌；呼气肌——肋间内肌；辅助呼气肌——腹肌胸廓运动与肺张缩间的传递环节——胸膜腔及胸内压肺通气的直接动力——肺内压肺通气的动力呼吸系统相关知识呼吸的调节呼吸的反射性调节呼吸系统相关知识呼吸系统相关知识呼吸膜的厚度（疾病、肺水肿、运动）呼吸膜的面积（面积储备、运动时增大；肺不张肺实变、血流减少）气体分压差通气/血流比值影响肺换气的因素氧的运输氧的运输形式：溶解（1.5%）氧合血红蛋白（98.5%）氧离曲线：血红蛋白与氧结合和解离特性的曲线呼吸系统相关知识呼吸系统相关知识二氧化碳的运输二氧化碳的运输形式：物理性溶解（5%）碳酸氢盐（88%）、氨基甲酸血红蛋白（7%）二氧化碳解离曲线：PCO2与血中二氧化碳含量之间的关系。二氧化碳解离曲线的位置受血红蛋白氧合程度的影响（Haldane效应）。呼吸系统相关知识呼吸系统相关知识讲课内容呼吸系统相关知识COPD的概述COPD病例分析及麻醉前评估COPD病例分析及麻醉期间管理COPD（ChronicObstructivePulmonaryDisease）慢性阻塞性肺疾病的定义COPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关COPD包括慢性支气管炎、肺气肿和哮喘？COPD的概述GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease.AmJRespirCritCareMed2015.男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国COPD患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万)Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760COPD的概述COPD将成为全球第三大致死病因19901263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudyCOPD的概述BarnesPJ(1999;2000)COPD发病机制：包括气道炎症和迷走神经通路迷走神经通路肺泡巨噬细胞中性粒细胞肺泡壁受损（肺气肿）气道粘液过度分泌（慢性支气管炎）细胞因子(IL-8)CD8+淋巴细胞蛋白酶有害物质刺激迷走神经乙酰胆碱释放平滑肌收缩气道痉挛气道炎症通路COPD的概述COPD的病理生理----呼吸系统改变COPD的概述COPD的病理生理---全身改变肌肉无力/消耗代谢综合征2型糖尿病骨质疏松心血管事件肝脏胰腺局部的炎症反应M.JohnsonA.G.N.Agusti,andN.C.Barnes，JournalofChronicObstructivePulmonaryDisease,5:369–375SRD-2009-SS-07-0545COPD的概述GOLD2015：COPD诊断标准暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史肺功能测定症状呼吸困难咳嗽咳痰GOLD2009.慢性阻塞性肺病全球倡议（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease，GOLD）COPD的概述肺活量和用力肺活量最大吸气后以最快速度呼气，第1、2、3秒末呼出气量占肺活量的百分数COPD的概述•阻塞性通气障碍：气道狭窄，呼吸气流受阻•限制性通气障碍：胸廓活动度受限，如肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液等COPD的概述通气障碍通气障碍的分类肺功能测试是诊断COPD的金标准存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%＜70%可确定为不完全可逆性气流受限GOLD2009.与慢性支气管炎、肺气肿、哮喘的关系COPD的概述COPD临床表现COPD的概述COPD严重程度的肺功能分级分级特征I:轻度FEV1/FVC70%FEV1≥80%预计值II:中度FEV1/FVC70%50%≤FEV180%预计值III:重度FEV1/FVC70%30%≤FEV150%预计值IV:极重度FEV1/FVC70%FEV130%预计值,或FEV150%预计值合并慢性呼衰COPD的概述MMRC呼吸困难评分评分呼吸困难严重程度0仅在用力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17（ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale）COPD的概述讲课内容呼吸系统相关知识COPD的概述COPD病例分析及麻醉前评估COPD病例分析及麻醉期间管理COPD病例摘要71岁、男患主诉：腹部隐痛，伴里急后重感四天现病史：入院前一个月出现腹部隐痛不适，进食后可加重。四天前开始出现大便里急后重感，每日达10余次，大便为少量不成形大便。遂在外院行肠镜检查，发现距肛门15cm处结节样隆起，表面糜烂坏死，占据整个肠腔。患者为进一步治疗转诊我院。COPD病例分析及麻醉前评估COPD病例摘要既往史：患者有慢性支气管炎，肺气肿10余年，外院肺功能显示极重度通气功能障碍。平时予支气管扩张药以及白三烯拮抗剂等治疗，目前稳定，无呼吸困难等表现；有“前列腺增生”，排尿稍有不畅；高血压病史，予硝苯地平缓释片1片qd，控制良好；否认心脏病，糖尿病史；吸烟30年，每天1包，戒烟20余年。COPD病例分析及麻醉前评估COPD病例摘要体格检查情况：T37℃，P75次／分，R16bpm，BP138/85mmHg，SpO297％（FiO221％）本科检查：神清，言语流利，对答切题，查体配合；桶状胸，双肺听诊未及明显干湿啰音；腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，包块未及，肠鸣音正常；肛指检查未及肿块，指套未见染血。实验室检查：血常规示血红蛋白123g/L；肝功能正常，总蛋白56g/L，白蛋白35g/L；肾功能正常，肌酐65μmol/L；电解质检查显示，钠141mmol/L，钾4.0mmol/L，钙2.03mmol/L。COPD病例分析及麻醉前评估COPD病例摘要腹部增强CT示直肠乙状结肠MT侵犯周围脂肪间隙，伴灶周肿大淋巴结，肠系膜种植可能；肝及右肾小囊肿，前列腺增大。胸部X片示左上肺少许慢性炎症可能；胸部增强CT示肺气肿，左肺上叶少许慢性炎症及小炎性结节COPD病例分析及麻醉前评估COPD病例摘要COPD病例分析及麻醉前评估COPD病例摘要：肺功能检查肺功能诊断：重度以阻塞为主的混合性通气功能障碍；一氧化碳弥散量重度降低；患者配合程度差。COPD病例分析及麻醉前评估COPD病例摘要呼吸科会诊意见1.患者极重度阻塞性通气功能障碍，预计行腹部手术风险极大，需向家属充分告知风险，包括术中可能出现气胸；术后可能出现严重肺部感染、呼吸衰竭、拔管困难等；2.建议完善胸部CT、血气分析仪、我院复查肺功能；3.建议加用噻托溴铵粉吸入剂，每天1次，每次1吸。若必须手术，围手术期加强呼吸气道管理，包括术前咳痰训练，术后翻身拍背，预防肺部感染；可予化痰解痉药物雾化；4.我科随访COPD病例分析及麻醉前评估COPD病例摘要麻醉科术前会诊1.病史总结：直肠癌，拟行Dixon术；长期吸烟，目前已戒烟；COPD病史，重度阻塞性通气功能障碍；高血压病史，控制好；心功能良好2.心肺联合试验（简化登楼实验）：SpO2监测，登楼6分钟，攀登台阶计数；患者在6分钟内登楼46台阶，SpO2从93％降至90％，若降至88％则是有问题的，患者运动的状态和术后应激状态类似。心率从78bpm升至105bpm，主诉胸闷和气急，但无心绞痛发作，也无心律失常情况COPD病例分析及麻醉前评估COPD病例摘要麻醉科会诊意见：1.ASAⅢ级，麻醉风险评估中危，麻醉和手术无禁忌2.拜新同口服至手术当日晨；3.舒利迭带入手术室；4.选择腔镜微创方式为宜，手术应安排在第一台；5.建议请ICU会诊；6.术后加强呼吸功能锻炼，使用激励型肺量；7.围手术期积极预防肺部感染；8.围手术期预防下肢深静脉血栓。COPD病例分析及麻醉前评估1.确保COPD的疗效达到：纠正低氧血症、感染控制、缓解支气管痉挛、分泌物减少2.重度肺功能不全（50%预计值）术后并发症多，机械通气可能性大3.慢性支气管痉挛应使用B2受体激动剂吸入、糖皮质激素静注4.低流量吸氧（1-2L/H),防止CO2潴留导致呼吸衰竭5.严格戒烟至少6周可降低分泌物和术后并发症摩根临床麻醉学.主译马云,罗爱伦.2009COPD病例分析及麻醉前评估COPD病人麻醉前评估小结讲课内容呼吸系统相关知识COPD的概述COPD病例分析及麻醉前评估COPD病例分析及麻醉期间管理选择何种麻醉方式？应综合病情缓急、医院麻醉设备、手术部位、患者意愿、麻醉医生水平考虑：区域麻醉优于全麻，但高位硬膜外麻醉可能会减少肺容量及咳嗽反射全麻可充分管理呼吸，提高安全性，但对呼吸系统干扰大区域麻醉复合全麻可取长补短COPD病例分析及麻醉期间管理如何诱导和维持？镇静药咪唑安定、丙泊酚和依托咪酯并没有明确的支气管扩张和气道反应的作用，可安全用于COPD患者的麻醉诱导七氟醚、氯胺酮由于是一种支气管平滑肌松弛剂，适用于COPD患者麻醉诱导和维持COPD病例分析及麻醉期间管理如何诱导和维持？镇痛药芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼，几乎都不引起组胺释放，引起躯干肌的僵直，肌松药可克服肌松药去极化肌松药：氯化琥珀胆碱可用于COPD患者快速气管插由于引起心律失常，谨慎用于老年人非去极化肌松药：杜什库铵和阿曲库铵都有组胺释放作用，应避免应用。泮库溴铵、哌库溴铵、维库溴铵和罗库溴铵无组胺释放作用，COPD病例分析及麻醉期间管理呼吸机设置的传统概念TV:10-12ml/kgRR:10-14/minFiO2:50%为达到SaO295%ETCO230-40mmHg高TV:避免低氧血症避免肺容积的减少(肺不张)避免自主呼吸的恢复ANESTHESIOLOGY2014;121:219-31为达到这些所谓的“正常”，却损伤了肺COPD病例分析及麻醉期间管理全麻保护性肺通气最新的建议小TV6-8ml/kg(理想体重)、R8~10次/min，潮气量和气道压之间难取舍时，牺牲潮气量FiO250%(只要是可以接受的SaO2)PEEP5-10mgH2OETCO2:45-50mmHg(允许性高碳酸血症)间断性肺复张Anesthesiology2014;121:400-8COPD病例分析及麻醉期间管理COPD病例分析及麻醉期间管理全麻保护性通气具体策略全麻保护性通气具体策略并存支气管痉挛且时间较长（2hours）应湿化气体有肺气肿及肺动脉高压者避免使用笑气动态监测血气分析，术前患者PCO2偏高，术中PCO2正常，可导致碱中毒肺动脉高压者，CVP主要反映右心功能而不是血容量肺大泡患者易出现张力性气胸：BP、SPO2、TV降低，气道峰压升高COPD病例分析及麻醉期间管理气管拔管的时机的管理拔管原则：1、尽早拔管，但要权衡支气管痉挛和肺功能不全的利弊2、深麻醉下拔管可减少支气管痉挛，