血管内超声IVUS的临床应用.ppt

血管内超声（IVUS）的临床应用董平栓王可河科大一附院心血管病医院内容IVUS的原理和应用超声波：高于20000Hz的声波称为超声波血管内超声（IntraVascularUltraSound,IVUS）医用超声的一个分支通过介入导管技术将微型化的超声探头送入血管内，经导丝至靶病变部位的远端，继而回撤导管，用以显示血管内的横切面，能提供管腔和管壁的横截面积图像基本概念压电晶体超声换能器，即探头发出超声波。由于组织的性质不同，对超声的吸收和反射不同根据探头接收到的超声信号的强弱以不同灰阶的形式显示出来，据此判断病变的性质和程度IVUS的原理和应用IVUS基本原理高频超声从血管壁反射回来并返回系统系统电路处理后形成图像IVUS成像原理IVUS的原理和应用超声主机超声导管导管回撤装置IVUS的原理和应用IVUS基本组成IVUS的原理和应用超声探头特点机械式探头探测晶体为单片,在驱动轴上旋转(波士顿公司)40MHz,单片晶体,实时成像相控阵式探头晶体不需要旋转(VolcanoTM)20MHz,64片晶体,合成图像•取出导管并检查核心轴位置•排气，导管注水时防止溅湿IVUS导管金属线路•马达准备•连接导管•自动回撤功能检测IVUS的原理和应用机械式探头导管准备•导丝和IVUS导管进入体内之前预先给予肝素--避免血栓形成•成像之前冠脉内注射硝酸甘油--避免冠脉痉挛•左主干或右冠开口病变成像，指引导管撇至主动脉内--避免将指引导管误认为开口病变导管放置和显像IVUS的原理和应用内膜病变•斑块是致密的,所以表现为白色中膜•由均匀的平滑肌细胞构成,不反射超声波,所以表现为圆型暗区外膜•由胶原组成,反射大量超声波,所以表现为白色冠脉图像表现IVUS的原理和应用BostonScientificAtlantis™SR40MHzCatheter中膜内膜超声探头外膜IVUS–“活体的组织学”检查IVUS的原理和应用内容冠脉造影与IVUS的对比AngioIVUS只显示管腔轮廓，不能显示管壁病变显示管腔，同时显示管壁病变受血管弯曲、重叠、透视角度的影响不受血管弯曲、重叠的影响管腔内病变不能清楚显示可显示管腔内结构冠脉造影与IVUS影像特点的比较冠脉造影低估或不能发现的病变冠脉造影与IVUS的对比冠脉造影对偏心病变病变局限冠脉造影与IVUS的对比在884条原发的冠脉血管中,冠脉造影“正常”的参考节段的斑块负荷为51±13%----MintzGS,etal.Atherosclerosisinangiographicallynormalcoronaryarteryreferencesegments.JAmCollCardiol1995;25:1479-1485120例靶病变造影未能发现钙化83例IVUS发现钙化IVUS发现钙化的预测指标为其他冠脉分支造影可见的钙化JAmCollCardiol1996;27:832-8.冠脉造影与IVUS的对比钙化病变的对比造影所见N（%）溃疡183(81)内膜片撕裂91(40)血栓15(7)瘤样扩张15(7)管腔不规则9(4)复合病变/简单病变205(20)TIMI血流（3/2/1/0）217/1/3/4JAmCollCardiol2002;40:904-10.223例病人中225处斑块破裂（IVUS）冠脉造影与IVUS的对比斑块破裂的对比冠脉造影与IVUS的对比心肌桥的对比IVUSAngioD（mm）舒张期3.22.7A（mm2）舒张期8.15.1D（mm）收缩期2.61.7A（mm2）收缩期5.02.1Circulation1994；89；1725-1732•14例造影诊断的心肌桥•6例IVUS不能通过•12/14肌桥近端有斑块，8/8肌桥段及远端无斑块冠脉造影与IVUS的对比冠脉造影发现的支架边缘夹层发生率及预后EuropeanHeartjoumal2..6:27:540-5464630病变(2418病人)，77(1.7%)边缘夹层【67(2.8%)】院内MACE（11.9vs.5.2%P＜0.017），1月MACE（13.4vs.6.0%P＜0.013）累积支架内血栓（ST）（6.3vs.1.3%P＜0.011）冠脉造影与IVUS的对比血管内超声对支架边缘夹层的评价1045病变（887病人）支架边缘夹层82（9.2%）无病变处夹层常伴壁间血肿34.1%JAmCollCardiolIntv2009;2:977-1004IVUS发现的支架边缘小夹层的长期预后390病人420病变（1）281病变无边缘夹层（2）67病变合并小的支架边缘夹层夹层（n=67）无夹层（n=260）院内死亡00急诊搭桥00Q波心梗02（0.8）亚急性血栓006个月死亡00心梗00再血管化治疗16（23.9%）58（22.3%）AJC2000:10:791-795内容支架植入术中IVUS的应用IVUS能够精确地测量和评价病变的形态学评价潜在风险(如，左主干病变,显著的近端或远端病变)评价病变的严重性，特别是临界病变评价少见病变的形态学特性（如，动脉瘤，钙化，血栓，ISR等）测量血管直径测量病变长度确定和调整介入治疗的最终结果（后扩张？）评价并发症（夹层，血肿等）支架植入术前--评估病变的严重性--寻找病变的近端及远端参考，确定支架的长度--测量血管大小从而帮助选择合适直径的支架支架植入术后--优化支架膨胀--评估病变是否被支架完全覆盖--发现并发症支架植入术中IVUS的应用支架植入术中IVUS的应用支架植入后的基本观测指标评估支架膨胀，测量最小支架面积（MSA）评估支架贴壁发现支架边缘问题（包括残留狭窄、夹层等）发现并发症（血肿、血管破裂、支架移位、斑块脱垂等）支架植入术中IVUS的应用IVUS诊断冠脉“显著”狭窄的标准近端心外膜血管:最小管腔面积(MLA)4.0mm2(除外左主干和移植物血管)斑块负荷(PB)70%为限制冠脉血流Takagi,etal.Circulation1999;100:250-5临界狭窄判断:如果在近端LAD,CXorRCA,狭窄处的MLA≤4mm2则该狭窄明显限制血流,应该干预IVUS对“临界病变”的评价支架植入术中IVUS的应用支架植入术中IVUS的应用IVUS对“左主干病变”的评价左主干病变:最小管腔面积（MLA）6.0mm2最小管腔直径（MLD）2.9mm正性重构对比负性重构的标准前尚无定论支架植入术中IVUS的应用IVUS对“左主干病变”的评价Abizaid,etal.JAmCollCardiol1999;34:707-715•左主干MLA≤6mm2临界左主干狭窄评价:•IVUS测量的管腔直径狭窄与参照段血管相比大于50%，参照段病变10mm管腔CSA=18.3mm2管腔直径=5.0mm管腔CSA=3.6mm2管腔直径=1.3mm管腔CSA=11.9mm2管腔直径=3.5mm正常左主干开口病人被误认为病变而进行CABG病人有严重的左主干末端狭窄，没被识别，被医生建议治疗LAD支架植入术中IVUS的应用支架植入术中IVUS的应用理想支架置入标准支架完全贴壁支架对称，最小管腔直径/最大管腔直径（对称指数，SSI）≥0.8急性获益（AG）≥0.8支架完全覆盖病变或夹层支架贴壁不良支架边缘撕裂支架扩张不全斑块在支架内脱垂支架植入后面临的问题支架植入术中IVUS的应用内容IVUS应用典型病例•患者，男，67岁•胸闷、胸痛15h，心电图提示“急性下后壁、右室心梗”，发病2h溶栓治疗，症状5h缓解•有脑梗塞病史，无高血压病及糖尿病史•急诊CAG：1.RCA为梗死相关血管，已再通2.LAD近中段90%长段严重狭窄•16天后复查造影及行RCA及LADPCI术IVUS应用典型病例心电图IVUS应用典型病例急诊冠脉造影IVUS应用典型病例LADPCIIVUS应用典型病例IVUSPCI术后，最小CSA（7.48mm2）管腔直径（2.21×4.23）支架对称指数（0.52）IVUS应用典型病例后扩张IVUS应用典型病例心电图后扩张后，最小CSA（9.86m2）管腔直径（3.15×4.11）支架对称指数（0.8）内容IVUS的安全性IVUS的并发症血管痉挛急性冠状动脉闭塞冠状动脉夹层及血栓形成其他（心律失常、导丝卷折等）IVUS的安全性n=2207CertainUncertain冠脉痉挛63(2.9％)0acutecomplications6(0.3％)9(0.4％)majorcomplications3(0.1％)5(0.2％)Hausmannetal.Circ1995IVUS的安全性Hausmannetal.Circ1995TransplantDiagnosticInterventionsAllpatientsn=503n=656n=1048n=2207MI0/00/03/23/2CABG0/00/10/20/3Death0/00/00/00/0Total0/00/13/43/5谢谢!