中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读

中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读背景：肠道准备现状国内口服肠道清洁剂种类众多缺少统一的规范；肠道准备的方法不统一；根据临床医生各自经验选择，随意性较强口服肠道清洁剂存在不良反应的风险患者个体因素;清洁剂使用不当背景：国际指南英国指南（安全性和管理）：Gut,2012,61:1525-1532美国共识（结肠镜）：GastrointestEndosc.2006;63:894-909欧洲指南（结肠镜）：Endoscopy.2013;45(2):142-50背景：我国首部指南1常用口服肠道清洁剂主要内容2口服肠道清洁剂禁忌证3口服肠道清洁剂的选择4口服肠道清洁剂的用法5肠道准备的辅助措施6肠道准备的效果评价常用口服肠道清洁剂聚乙二醇制剂镁盐制剂中草药磷酸钠制剂甘露醇匹可硫酸钠能短时间内排空结肠的粪便不引起结肠黏膜的改变不会引起患者不适，依从性好不导致水电解质的紊乱价格适中理想的肠道清洁剂标准口服肠道清洁剂适应证适应证胶囊内镜CT肠道三位重建小肠镜外科手术结肠镜口服肠道清洁剂禁忌证绝对禁忌证无法自主吞咽（可尝试鼻饲胃管）回肠造口术重度炎症性肠病或中毒性巨结肠意识水平降低某些成分过敏消化道梗阻或穿孔肠道或胃潴留口服肠道清洁剂禁忌证慢性肾脏疾病血液透析腹膜透析肾移植肝硬化合并或不合并腹水充血性心力衰竭服用某些特定药物相对禁忌证慢性肾脏疾病不建议使用磷酸钠制剂1-3期：聚乙二醇制剂，匹克硫酸钠和镁盐制剂均可4-5期：若患者不接受透析治疗且对较大液体量能耐受，首选聚乙二醇制剂禁止使用匹克硫酸钠和镁盐制剂口服肠道清洁剂禁忌证血液透析聚乙二醇可能引起无尿患者的液体负担；必须入院观察其透析方法;镁盐制剂和匹克硫酸钠可作为安全的口服肠道清洁剂腹膜透析建议使用聚乙二醇制剂，且不必入院，但应密切观察，避免因血容量不足而损害残余肾脏功能口服肠道清洁剂禁忌证肾移植受者不建议选用磷酸钠制剂;使用口服肠道清洁剂影响免疫抑制剂吸收时，建议入院观察肝硬化合并或不合并腹水肝硬化是急性磷酸盐相关肾病的危险因素之一;首选聚乙二醇制剂充血性心力衰竭纽约分级Ⅲ或Ⅳ级，或左心室射血分数50％，严禁使用磷酸钠盐制剂；首选聚乙二醇制剂口服肠道清洁剂禁忌证服用某些特定药物口服肠道清洁剂禁忌证TEXTTEXTTEXTACEIARB利尿剂NSAIDs其他评估血容量、血压暂停1天，若有肺水肿风险，可不停。首选聚乙二醇在口服肠道清洁剂当天及之后的72h内不应继续使用（肾功恶化）在口服肠道清洁剂当天及之后的72h内不应继续使用（减少肾脏灌注）小剂量阿司匹林可继续使用诱导抗利尿激素分泌异常的药物可继续使用肠道清洁前应检查血清尿素及电解质口服肠道清洁剂的选择聚乙二醇制剂舒泰清、和爽、恒康正清、福静清安全性好，适用人群广电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者可服用婴幼儿首选用药口服肠道清洁剂的选择聚乙二醇制剂的不良反应最常见：腹胀、恶心和呕吐罕见：过敏性反应如荨麻疹在采用PEG肠道准备的11866例患者中，有298例（2.51%）出现了不良反应由于PEG是等渗配方，不会明显影响水和电解质平衡，电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭的患者服用该溶液是安全的，因此也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药口服肠道清洁剂的选择聚乙二醇制剂PEG的口感对于患者的依从性尤其重要近年来，国内研发了PEG的新剂型，即不含硫酸钠的聚乙二醇（SF-PEG），由于钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛SF-PEG和聚乙二醇电解质散（PEG-ELS）相比疗效相仿，安全性更高，患者耐受性更好口服肠道清洁剂的选择镁盐制剂价格便宜，患者依从性好，国内应用普遍禁忌证：第4-5期慢性肾病考虑到硫酸镁价廉物美的特点，并且在国内很多基层单位还在用于肠道准备，因此在本次指南中也加以说明，但同时也指出镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，存在造成黏膜形态改变的可能性，因此不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者也不宜使用口服肠道清洁剂的选择磷酸钠制剂饮水量少，口感好，患者依从性好在聚乙二醇或镁盐制剂无效或不可耐受的情况下，健康患者可选用以下患者慎用：年龄小于18岁或大于65岁；确诊或可疑炎症性肠病；慢性肾病、电解质紊乱充血性心力衰竭、心律失常、长期高血压病史肝硬化服用ACEI、ARB、利尿剂、NSAIDs的患者口服肠道清洁剂的选择匹克硫酸钠国内尚未上市，国外聚乙二醇不耐受的情况下使用在以下患者中应慎用：血容量偏低正在使用高剂量的利尿剂充血性心力衰竭晚期肝硬化慢性肾病匹克硫酸钠多中心临床研究DuY,etal.DDW20121.评价中文版渥太华量表的适用性2.评价匹克硫酸钠（PSMC）用于结肠镜肠道准备的有效性、耐受性和安全性研究目的录制32例结肠镜全程录像，三位评判者按照渥太华量表评分，同类相关系数为0.881，表明该量表可用于临床研究的评价匹克硫酸钠多中心临床研究DuY,etal.DDW2012纳入300例结肠镜检查患者匹克硫酸钠组150例PEG-ELS组150例清洁度评估盲态研究者进行渥太华量表评分满意度评估患者进行舒适度、接受度评价匹克硫酸钠多中心临床研究DuY,etal.DDW2012在肠道准备清洁度方面，匹克硫酸钠（PSMC）与复方聚乙二醇近似，效果非劣于后者匹克硫酸钠多中心临床研究DuY,etal.DDW2012耐受性：匹克硫酸钠（PSMC）显著优于复方聚乙二醇（容易服用、接受度高、口感好）安全性：匹克硫酸钠（PSMC）显著优于复方聚乙二醇（少见恶心、呕吐、全身不适）口服肠道清洁剂的选择甘露醇价格便宜，国内仍有少数医院使用；不良反应：高渗、易致液体丢失，水电解质紊乱；胃肠道不适明显；有利尿和升高血糖作用，糖尿病患者禁用；肠内被细菌酵解产生爆炸气体(甲烷和氢气)，禁用于高频电治疗番泻叶某些基层医院仍使用，但不建议单独作肠道准备用；不良反应：腹痛、腹胀较常见，有时会致肠黏膜的炎症改变口服肠道清洁剂的选择清洁效果耐受性安全性费用聚乙二醇++++++++++硫酸镁+++++++磷酸钠++++++++匹克硫酸钠+++++++-甘露醇+++++番泻叶+/++++++++口服肠道清洁剂的用法聚乙二醇制剂内镜检查前4~6h，服用等渗溶液2~3L每10min服用250ml，2h内服完如有腹胀或不适，可放慢速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄如排便性状达不到要求，可加服溶液无法耐受一次性大剂量服用，可考虑分次服用口服肠道清洁剂的用法镁盐制剂在内镜检查前4-6h硫酸镁50g稀释后一次性服用，同时饮水约2L大便呈水样并且清洁时不再继续饮水服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄磷酸钠制剂分2次服用，每次间隔12h前1天晚上6时和当天早上6时各服1次每次标准剂量45m1，750ml水稀释可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便口服肠道清洁剂的用法甘露醇检查前4h口服20％甘露醇250ml，10min后饮水1500-2000ml或30min内口服10％甘露醇溶液1000ml匹可硫酸钠分2次服用，每次间隔12h前1天晚上6时和当天早上6时各服1次每次标准剂量稀释后服用,同时饮水1L可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便口服肠道清洁剂的用法番泻叶检查前晚20g加400ml开水浸泡30min饮用3-4h后即开始排便如4h仍未排便，也无明显不适，再冲服200ml蓖麻油检查前6-8h服用服药后30min-1h开始腹泻持续2-3h后自行停止肠道准备的辅助措施饮食限制检查前1天开始低纤维饮食饮食限制的时间不建议超过内镜检查前24h肠道清洁的时机理想的清洁肠道时间不应超过24h最后服用清洁剂至检查开始的时间，最好不超过4h无痛肠镜，间隔时间把握（禁水2h）肠道准备的辅助措施患者的宣教住院患者效果好肠道准备指导折页电话指导患者宣教患者的自我判断结肠镜宣传折页的效果TaeJW,etal.GastrointestEndosc2012;76:804-811结肠镜宣传折页的效果TaeJW,etal.GastrointestEndosc2012;76:804-811传统折页组文字指导卡通折页组新颖设计卡通折页组的波士顿量表评分优于对照组老年人和未使用可视化帮助是肠道准备差的两个独立危险因素肠道清洁剂PEG复方聚乙二醇的宣传折页结肠镜检查前电话宣教的作用LiuX,etal.Gut2014,63(1):125-30肠道清洁剂PEG或磷酸钠电话指导组的渥太华评分（3.0）显著低于对照组（4.9）电话指导组的结肠息肉发现率（38.0%）显著高于对照组（24.7%）电话指导组肠道准备满意度81.6%对照组肠道准备满意度70.3%肠道准备的辅助措施促胃肠动力药物不能改善肠道准备的耐受性或肠道清洁程度不推荐常规使用祛泡剂有效消除肠道准备过程中气泡的产生可以辅助使用，尤其在胶囊内镜检查中更必要肠道准备的辅助措施肠道清洁不充分或慢性便秘患者分次服用聚乙二醇制剂2-3天前服用缓泻剂（如吡沙可啶、番泻叶、果导等）联合使用促胃肠动力药饮食控制、清洁灌肠肠道准备的效果评价渥太华评分量表波士顿评分量表盲肠和升结肠0-4分0-3分横结肠和降结肠0-4分0-3分直肠和乙状结肠0-4分0-3分全结肠液体量0-2分无总分0-14分0-9分指南的争议点和需注意的问题１．慢性便秘患者的肠道准备：•国际指南中没有单独针对慢性便秘患者的肠道准备做特殊说明，国内关于慢性便秘的资料不多•本次指南建议对长期便秘的患者可采用分次服用、预先使用缓泻剂或联合使用促胃肠动力药的方法提高效果•对于高龄或慢性疾病患者在肠道准备期间可予以静脉补液等措施，保持水和电解质平衡，这既是专家的经验总结，也是防止临床操作过程中出现意外的预防措施，但缺少相关的临床研究支持指南的争议点和需注意的问题2．联合灌肠的作用：•尽管有研究表明，内镜诊疗前联合灌肠并不能提高口服肠道清洁剂的肠道准备效果，但对于不能获得充分肠道清洁的患者，也可以清洁灌肠或者第２天再次进行加强的肠道准备•上述描述本身容易引起歧义，今后需要更多的临床证据来明确，从而对本次指南进一步完善指南的争议点和需注意的问题3．小肠镜及胶囊内镜的肠道准备：•尽管小肠镜和胶囊内镜的肠道准备过程类似于结肠镜，但因其特殊性而有不同要求，因此有必要予以详细说明•目前关于小肠镜和胶囊内镜的肠道准备研究较少，尚无法达成共识，目前只能参考结肠镜的肠道准备标准，今后有待进一步修订谢谢！