外科休克病人的护理

1休克病人护理2学习目标外科休克病人的护理1．掌握休克病人的护理措施。2．了解休克的概念、病因、病理生理，休克的分类、熟悉典型临床表现治疗与效果。3．学会用所学理论对休克病人制订护理方案并实施正确护理。4．能在护理过程中有无菌观念，对病人有爱心、耐心。3患者，男，19岁，未婚，无业，因刀刺伤后1小时入院。病人1小时前被他人用刀刺伤左侧上臂，即感疼痛、出血，立即就诊于我院，急诊加压包扎后给予收入院。入院时查体：T36.8℃、P110次/分、R20次/分、BP80/50mmHg，神志清醒，焦虑不安，营养良好。入院时查体，偏瘦体型，全身皮肤黏膜无黄染，左侧上臂内侧有一斜行皮肤伤口，长约3CM，伤口边缘整齐，搏动性出血，左侧桡动脉搏动减弱（较对侧），左侧上肢肢端末梢血运欠佳。病例导入外科休克病人的护理4辅助检查：血常规示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L，WBC7.6×109/L。•请回答：1、初步诊断。2、具体护理措施病例导入外科休克病人的护理5•休克的概念是机体受到强烈有害因素侵袭后出现的以有效循环血容量锐减、组织灌注不足、细胞广泛缺氧、代谢紊乱及器官功能障碍为共同特点的病理过程。引起休克的原因虽然很多，但都有一个共同点，即有效循环血量的急剧减少。学习内容外科休克病人的护理6•临床上常根据引起休克的原因分五类：1.低血容量性休克：包括创伤性、失血性和失液性休克2.感染性休克：细菌和病毒3.心源性休克：心功能不全4.神经性休克5.过敏性休克低血容量性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型学习内容外科休克病人的护理7•按血流动力学特点分类：1、低排高阻型休克（冷休克）：心输出量降低，外周血管阻力升高。2、高排低阻型休克（暖休克）：心输出量高，外周血管阻力降低。学习内容外科休克病人的护理8休克时的微循环变化微循环收缩期微循环扩张期微循环衰竭期学习内容外科休克病人的护理9微循环收缩期回心血量↑血容量↓BP↓压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放选择性地收缩外周和内脏微血管保证重要器官供血微循环缺血心跳↑心输出量↑外科休克病人的护理学习内容10微循环扩张期微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧无氧酵解↑出现代谢性酸中毒毛细血管前括约肌舒张，后括约肌收缩血液淤滞于毛细血管血浆外渗血液浓缩、回心血量↓、BP↓外科休克病人的护理学习内容11微循环衰竭期血液浓缩血粘度↑酸中毒血液高凝状态DIC凝血因子大量消耗、激活纤溶系统组织细胞缺血、缺氧↑严重出血倾向细胞功能障碍、坏死微血栓外科休克病人的护理学习内容12休克时的代谢变化儿茶酚胺释放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰岛素产生↓组织细胞缺血、缺氧无氧代谢↑代谢性酸中毒能量生成↓蛋白质分解代谢↑血尿素、肌酐、尿酸↑细胞膜Na-K泵功能失常细胞肿胀、死亡外科休克病人的护理学习内容13•内脏器官的继发性损害若两个或两个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多系统器官功能障碍或衰竭（MODS或MOF），是休克病人死亡的主要因素。•休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官的损害，通常肺脏首先受累。心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。外科休克病人的护理学习内容14•肺：低灌注、肺组织缺氧→肺泡上皮细胞和肺毛细血管的内皮细胞受损→表面活性物质↓肺泡萎缩、肺不张→急性呼吸窘迫综合征（ARDS）•肾：①肾血流↓→肾小球滤过率↓→尿量↓②肾皮质血流↓↓→肾小管上皮细胞变性坏死→急性肾衰（ARF）•心：舒张期，回心血量↓，冠脉灌流量↓，心肌缺氧、坏死、急性心衰（AHF）外科休克病人的护理学习内容15•脑：休克晚期，持续低BP→脑灌流↓→脑缺氧→脑水肿、颅内压↑→脑疝•肝：肝血流↓微血栓形成→肝小叶中心区坏死→细胞缺血→肝功能障碍→内毒素血症→代谢紊乱、酸中毒→肝性脑病（HE）•胃肠道：①胃肠缺血→粘膜糜烂出血→应激性溃疡②胃肠瘀血及粘膜受损→细菌及毒素入血→肠源性感染外科休克病人的护理学习内容16分期神志皮肤黏膜脉搏血压尿量其他休克早期精神紧张或烦躁不安皮肤苍白，手足湿冷呼吸急促，脉率增快收缩压正常或略低、舒张压升高、脉压减小正常或减少口渴休克期神情淡漠，反应迟钝发绀、四肢湿冷呼吸浅快、脉搏细快收缩压低于80mmHg、脉压小于20mmHg少于30ml/h浅静脉瘪陷、毛细血管充盈时间延长休克晚期意识障碍发绀加重或有花纹、四肢厥冷脉搏微弱，甚至摸不清血压进行性下降，甚至测不出尿量进行性减少，甚至无尿有出血症状外科休克病人的护理学习内容休克各期症状和体征17•辅助检查1、血常规2、动脉血气分析3、动脉血乳酸盐测定4、凝血功能检查5、电解质及其他检查外科休克病人的护理学习内容18患者，男，19岁，未婚，无业，因刀刺伤后1小时入院。病人1小时前被他人用刀刺伤左侧上臂，即感疼痛、出血，立即就诊于我院，急诊加压包扎后给予收入院。入院时查体：T36.8℃、P110次/分、R20次/分、BP80/50mmHg，神志清醒，焦虑不安，营养良好。入院时查体，偏瘦体型，全身皮肤黏膜无黄染，左侧上臂内侧有一斜行皮肤伤口，长约3CM，伤口边缘整齐，搏动性出血，左侧桡动脉搏动减弱（较对侧），左侧上肢肢端末梢血运欠佳。辅助检查：血常规示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L，WBC7.6×109/L。病例分析外科休克病人的护理19初步诊断1、失血性休克：有刀刺伤左侧上臂1小时病史，P110次/分，BP80/50mmHg，神志清醒，焦虑不安，左侧桡动脉搏动减弱（较对侧），左侧上肢肢端末梢血运欠佳。血常规示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L。2、左侧肱动脉损伤：有刀刺伤左侧上臂1小时病史，查体左侧上臂内侧有一斜行皮肤伤口，长约3CM，伤口边缘整齐，搏动性出血，左侧桡动脉搏动减弱（较对侧），左侧上肢肢端末梢血运欠佳。病例分析外科休克病人的护理20尽早祛除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复机体正常代谢，防止并发症。1、一般紧急措施：立即控制创伤所致的大出血急救——控制出血：指压法、止血带止血法、抬高受伤部位，保持呼吸道通畅采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。改善缺氧状态：给氧其他：注意保暖，镇静止痛，尽量减少搬动，使用抗休克裤。外科休克病人的护理学习内容治疗原则212、补充血容量——快速3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、遵医嘱用药6、观察病情7、其他护理外科休克病人的护理学习内容22护理评估1、健康史2、身体状况3、辅助检查4、心理及社会状况外科休克病人的护理学习内容23•护理诊断及目标1、体液不足——维持充足的体液容量2、组织灌注量改变和心输出量减少——血压、脉搏稳定，皮肤转暖，末梢循环改善3、气体交换受损——无发绀，呼吸平稳4、体温过高或体温过低——维持在正常范围5、有感染的危险——无新感染6、潜在并发症——有效防治外科休克病人的护理学习内容24•护理措施1、紧急救护（1）休克卧位（2）控制出血（3）保持呼吸道通畅（4）改善缺氧状态（5）使用抗休克裤（6）调节体温（7）镇静、止痛外科休克病人的护理学习内容25中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验2、补充血容量外科休克病人的护理263、配合治疗原发病4、纠正酸中毒5、遵医嘱用药：血管活性药物、强心药物、抗凝药物、糖皮质激素、抗菌药物、其他外科休克病人的护理276、观察病情：意识、生命体征、皮肤黏膜、周围静脉瘪陷和毛细血管充盈时间、尿量及尿比重、实验室检查、特殊监测7、其他护理：（1）呼吸道护理；（2）皮肤护理；（3）导尿管护理；（4）安全防范措施；（5）营养支持护理8、心理护理外科休克病人的护理学习内容28患者，男，19岁，未婚，无业，因刀刺伤后1小时入院。病人1小时前被他人用刀刺伤左侧上臂，即感疼痛、出血，立即就诊于我院，急诊加压包扎后给予收入院。入院时查体：T36.8℃、P110次/分、R20次/分、BP80/50mmHg，神志清醒，焦虑不安，营养良好。入院时查体，偏瘦体型，全身皮肤黏膜无黄染，左侧上臂内侧有一斜行皮肤伤口，长约3CM，伤口边缘整齐，搏动性出血，左侧桡动脉搏动减弱（较对侧），左侧上肢肢端末梢血运欠佳。辅助检查：血常规示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L，WBC7.6×109/L。病例分析外科休克病人的护理29•护理措施入院后立即予以补液、止血、交叉配血等治疗。密切观察病情变化，并积极进行术前准备。左侧肱动脉探查+修补术后密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情况；给予静脉输液，应用抗生素、补液、输血、监测中心静脉压等治疗；给予心理护理，协助生活护理，指导病人术后早期活动，同时加强并发症的预防和观察。病例分析外科休克病人的护理30失血性休克病人的护理•病因主要有：1.外伤失血2.胃肠道出血3.产科出血休克往往是在快速、大量失血而又得不到及时补充的情况下发生的。外科休克病人的护理学习内容31外科休克病人的护理学习内容32外科休克病人的护理学习内容33外科休克病人的护理学习内容34外科休克病人的护理学习内容35外科休克病人的护理学习内容36•感染性休克：由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。外科休克病人的护理学习内容感染性休克病人的护理371、体液不足2、心输出量减少3、组织灌注改变4、气体交换受损5、有感染的危险6、有受伤的危险7、体温过高外科休克病人的护理学习内容38外科休克病人的护理思考题1．各型休克的共同特点是:A.血压下降B.中心静脉压下降C.脉压下降D.尿量减少E.微循环灌流不足E.微循环灌流不足392．治疗休克的关键是:A.纠正酸碱失衡B.补充血容量C.维护重要脏器功能D.应用血管活性药物E.应用肾上腺皮质激素外科休克病人的护理思考题B.补充血容量40外科休克病人的护理思考题3.患者,女性,精神紧张、烦躁不安、面色苍白、尿量减少、脉压小。应首先给：A.血管收缩药B.血管扩张药C.静脉补液D.利尿剂E.强心药C.静脉补液41