流行病学第八版第二十二章-病毒性肝炎(医学PPT课件)

流行病学闫永平第四军医大学第二十二章病毒性肝炎（ViralHepatitis）目录第一节：病原学和临床特征第二节：流行过程第三节：流行特征第四节：预防策略和措施小结0102030405重点难点※甲肝的自然史和流行病学特征※乙肝的常见血清学模式及其流行病学意义※各型肝炎的流行过程和分布特征※经肠道传播的病毒性肝炎的预防※经肠道外传播的病毒性肝炎的预防概述※由不同肝炎病毒引起的以肝脏损害为主要特征的一组传染性疾病。主要病毒包括：HAV、HEV（粪-口传播为主）HBV、HCV、HDV（血液传播为主）※传染性强，传播途径复杂，感染率高，呈世界性流行。※发病率长期位居我国法定报告传染病的首位，是我国目前重大的公共卫生问题之一。第一节病原学和临床特征第一节病原学和临床特征一、各型病毒性肝炎的病原学特征1.不同型别病毒性肝炎的临床表现较为相似，主要症状为全身乏力、纳差、厌油、黄疸，并可伴有发热、腹痛、恶心、呕吐等。2.从临床表现上难以区分感染的究竟是哪型肝炎病毒，需要结合血清学等实验室检测来明确型别。二、主要临床特征第一节病原学和临床特征第一节病原学和临床特征HAV感染后通常表现为急性甲肝，偶尔出现重症肝炎，呈自限性，无慢性化。临床症状的出现与感染的年龄密切相关，大多数儿童感染后无明显症状，而成年人则往往呈现典型的黄疸。诊断主要是通过特异性的血清免疫学标志物检测，即甲肝病毒抗体，包括抗-HAVIgM和抗-HAVIgG。抗-HAVIgG是既往感染或疫苗接种后产生保护性抗体的标志。（一）甲型肝炎第一节病原学和临床特征急性甲型肝炎的自然史和临床特征第一节病原学和临床特征人感染HBV后可表现多种多样的状态，并呈现多种疾病谱。围生期感染乙肝后通常会有90%发展为慢性感染。婴幼儿期HBV感染的自然史被划分为4个期。（二）乙型肝炎第一节病原学和临床特征分期免疫耐受期免疫清除期低（非）复制期再活动期血清学指标病毒载量ALT肝内复制中间体cccDNA拷贝数++++cccDNA转录活性++++cccDNA拷贝数+++cccDNA转录活性+++cccDNA拷贝数+cccDNA转录活性+cccDNA拷贝数++cccDNA转录活性++治疗时机未确定聚乙二醇干扰素核苷（酸）类药物监测聚乙二醇干扰素核苷（酸）类药物慢性乙肝自然史、分期和临床特点第一节病原学和临床特征模式HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBcHBV临床及流行病学意义IgGIgMDNA1＋－＋－－＋＋急性乙肝，有传染性2＋－＋－＋+/-*＋慢性乙肝或携带状态（俗称“大三阳”），传染性强3＋－－＋＋+/-*+/-**慢性乙肝或携带状态（俗称“小三阳”），有传染性4＋－－－＋－+/-**慢性乙肝或慢性携带者，有一定传染性5－＋－+/-＋－－HBV既往感染，已恢复6－＋－－－－－乙肝疫苗接种后产生保护性抗体，有免疫力HBV血清学标志的常见模式及临床和流行病学意义第一节病原学和临床特征HCV感染后大多数无症状，表现为隐匿性感染。慢性化率较高，可达55%～85%。丙肝的特异性诊断主要依靠血清学检测，主要的指标包括HCVRNA和抗-HCV。抗-HCVIgG非保护性抗体，既可是现症感染，也可是既往感染。HCVRNA定量检测是确认HCV现症感染、判断传染性大小和评估抗病毒治疗效果等的主要指标。（三）丙型肝炎第一节病原学和临床特征人感染HDV后，表现为HBV/HDV协同感染（co-infection）和重叠感染（super-infection）两种感染类型。协同感染：是指同时感染HBV和HDV，疾病常呈自限性，较少转为慢性。重叠感染：是指HBsAg携带者或慢性乙肝病人在原有HBV感染的基础上，又感染了HDV。可使病情加重，发展为肝硬化的进程加速。（四）丁型肝炎第一节病原学和临床特征戊肝可表现出多种疾病谱，从无症状感染者到急性黄疸性肝炎，再到暴发性肝炎。患者感染HEV后，在出现临床症状前1周即可在粪便中检测到HEVRNA，潜伏期末就有传染性。抗-HEVIgM和IgG是戊肝特异性病原学诊断的主要依据之一。抗-HEVIgG可持续多年，是既往感染HEV的标志，可提供保护，防止再感染。（五）戊型肝炎第二节流行过程第二节流行过程一、甲型肝炎（一）传染源该病的潜伏期为15~50天，平均为30天1.急性期病人和亚临床型感染者为主（1）急性黄疸型病人：传染性强，潜伏期末到黄疸出现后1～2天，病人粪便中病毒数最多（2）急性无黄疸型病人：临床病例更多，症状不典型，易被误诊，传播机会多（3）重型肝炎病人：病例少，易被早期诊断和早期隔离治疗2.感染的动物工作密切接触者第二节流行过程一、甲型肝炎（二）传播途径经食物、水、日常生活接触传播常见，输血、注射、昆虫机械携带所致传播较少（三）人群易感性普遍易感，婴幼儿期易感性最高甲肝再次发病极为罕见，但仍有感染其他型肝炎的可能接种甲肝疫苗是降低人群易感性、提高群体免疫水平的重要措施第二节流行过程二、乙型肝炎（一）传染源潜伏期一般为30～120天，平均60～90天。急性、慢性乙肝病人和病毒携带者为主（二）传播途径经血传播、母婴传播、性接触传播为主密切生活接触为家庭内常见传播途径（三）人群易感性普遍易感，一般随年龄增大而降低第二节流行过程三、丙型肝炎（一）传染源潜伏期一般为2～26周，常见为6～9周急性、慢性丙肝病人为主（二）传播途径经血、性接触传播为主母婴、日常生活接触传播较少（三）人群易感性普遍易感，常发生HCV与HBV双重感染丙肝高危人群：多次输血、静脉吸毒、性滥交等第二节流行过程四、丁型肝炎（一）传染源潜伏期为1～6个月，平均3～7周急性、慢性丁肝病人和HBV/HDV携带者为主（二）传播途径经血、血制品传播为主日常生活接触、性接触传播较少（三）人群易感性普遍易感。丁肝的高危人群为HBsAg携带者、多次输血、静脉吸毒、同性恋等第二节流行过程五、戊型肝炎（一）传染源潜伏期为10～60天，平均40天戊肝患者和动物，尤其是猪（二）传播途径经水传播：人源性戊肝（HEV1和2基因型）最常见经食物传播：人畜共患型戊肝（HEV3和4基因型）最常见日常生活密切接触传播（三）人群易感性普遍易感。高危人群：从事畜牧业及养殖业工作者食品从业人员、难民营人员、野外考察者、商务旅客等第三节流行特征第三节流行特征一、甲型肝炎甲肝是世界上最为常见的传染病之一，每年发生约有140万例。近年来，随着卫生条件的改善和甲肝疫苗在人群中广泛接种，我国甲肝发病率已明显下降，但局部地区时有暴发或流行。第三节流行特征一、甲型肝炎（一）地区分布全球性，与社会、经济、卫生因素有关（二）时间分布周期性，我国春季高发，发病逐年下降（三）人群易感性低年龄人群（高度流行区）、成人（低度流行区）不同年代不同国家甲肝的流行特征第三节流行特征二、乙型肝炎全球约20亿人曾感染或正感染HBV，其中约有2.4亿人为慢性HBV感染者，每年新发感染者约为400万人。我国估计HBsAg携带者约9300万人，慢性乙肝约为2000余万例，约15%～25％最终将死于与HBV感染相关的肝病。在各型病毒性肝炎中，乙肝对我国居民健康危害最大。第三节流行特征二、乙型肝炎（一）地区分布全球性，分高、中、低流行区；我国已降至中度流行，但各地不一（二）时间分布全年均有病例报告，多呈散发或地方性流行（三）人群易感性成人、男性高发，具有家庭聚集性我国和亚洲地区乙肝基因型分布特征第三节流行特征世界各地乙肝HBsAg流行情况（1957—2013年）第三节流行特征三、丙型肝炎据WHO估计，全世界HCV的感染率约为3%，慢性携带者超过1.5亿人，每年新发感染者约为300万～400万人，因HCV感染导致的死亡病例约35万例。我国2008—2013年期间共报告新发病例约90万，平均每年发病约15万例，年均发病率为11.02/10万。第三节流行特征三、丙型肝炎（一）地区分布全球性，我国低度流行。我国主要以1b、2a基因型为主。（二）时间分布散发，我国报告病例数逐年增加（三）人群易感性青壮年高发我国丙肝2008—2013年报告发病率变化趋势第三节流行特征四、丁型肝炎在各类病毒性肝炎中，丁肝的预后最差，更易转化为肝硬化等不良结局。据估计，世界上约有5%的HBsAg阳性者发生丁肝，感染人数约1500万。第三节流行特征四、丁型肝炎（一）地区分布全球性，我国感染率较低，HDV基因型有明显的地区分布差异，我国以1型最为常见。（二）时间分布呈下降趋势，但是在一些局部地区有增高的趋势。（三）人群易感性在欧洲，大多HDV病例发生在静脉吸毒者中。第三节流行特征五、戊型肝炎（一）地区分布全球性，我国高发，1、4基因型为主（二）时间分布季节性，雨季、夏季高发（三）人群易感性多发年龄1和2基因型：15～30岁青壮年3和4基因型：50岁以上的中老年人群男性多发孕妇病死率高第四节预防策略和措施第四节预防策略和措施一、经肠道传播的病毒性肝炎的预防甲型和戊型肝炎主要经肠道传播，应采取以切断粪-口传播和疫苗接种相结合的综合性预防策略。第四节预防策略和措施（一）管理传染源1.疫情报告早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗2.隔离住院或留家隔离，发病日起3周；密切接触者医学观察45天3.消毒终末消毒4.管理甲肝和戊肝患者不得从事直接为顾客服务的工作，每年一次健康体检，痊愈后半年正常方可恢复工作第四节预防策略和措施（二）切断传播途径大力开展健康教育和健康促进，防止“病从口入”，养成食前便后洗手的习惯。认真执行《中华人民共和国食品卫生法》，防止生熟食品交叉污染，注意聚餐卫生，提倡不食生毛蚶等贝类水产品，保证肉制品烹调充分加热。加强饮水和环境卫生监督，做好水源保护和粪便无害化处理。第四节预防策略和措施（三）保护易感人群主动免疫甲肝疫苗预防和控制甲肝的有效手段免疫重点：1～15岁儿童和高危人群戊肝疫苗已批准在人群中应用目前主要是在16～65岁的重点人群中使用被动免疫人免疫球蛋白紧急预防第四节预防策略和措施二、经肠道外传播的病毒性肝炎的预防我国乙肝防制采取免疫预防为主，防治兼顾的综合措施。丙肝和丁肝的防制原则与乙肝基本相同，但是随着丙肝高效抗病毒药物的问世，有望通过以治为防的策略达到控制丙肝的目标。预防丁肝的策略主要是通过对乙肝易感者接种乙肝疫苗和重点人群的防护。第四节预防策略和措施（一）管理传染源1.发现和报告依法对于发现的患者应登记上报。应加强高危人群的筛查工作，及早发现HBsAg携带者和HCV现症感染者。2.隔离和消毒对急性期和慢性活动期患者应进行适当的隔离，并对污染的物品和环境进行必要的消毒。3.特异性药物治疗对患者进行抗病毒治疗，如干扰素、DAAs等。4.管理应定期进行医学随访，并建议对其家庭成员的易感者接种乙肝疫苗。第四节预防策略和措施（二）切断传播途径1．预防和控制经血传播加强医疗用血或注射安全和管理的各项措施。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具应严格消毒。2．阻断母婴传播对HBVDNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并尽量缩短分娩时间，减少新生儿暴露于母血的机会。目前推荐的孕期抗病毒药物主要有替诺福韦（TDF）等。3．预防和控制性接触和静脉吸毒传播加强性道德教育，禁止卖淫嫖娼及不正当性行为。对男男同性和有多个性伴侣者应定期检查，加强管理。严禁吸毒，尤其是注射吸毒。第四节预防策略和措施（三）保护易感人群主动免疫乙肝疫苗计划免疫，标准接种方案为：0-1-6有抗体应答者的保护效果一般至少可持续10~15年以上对HBV/HDV协同感染模式的预防也最为有效被动免疫乙肝高效价免疫球蛋白（HBIG）紧急预防、HBsAg阳性孕妇新生儿目前世界上有183个国家开展了婴幼儿的乙肝疫苗普及接种，全程接种覆盖率达到约80%。极大地预防和控制了HBV在人群的传播和流行。小结（1）甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝平均潜伏期30天60～90天6～9周3～7周40天传染源急性期病人和亚临床感染者病人和病毒携带者病人病人和病毒携带者急性期病人和亚临床感染者、猪及其他动物主要传播途径粪-口途径经血传播、母婴传播、性接触传播等经血传播、性接触传播、母婴传播等