阑尾炎病程及手术记录

首次病程记录201404-1008：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。体格检查T：37℃P：66次/分R：20次/分Bp：120/80mmHg发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别诊疗计划：1.立即完善术前检查及术前准备。2.择日行阑尾切除术。3.术前术后抗炎、补液、支持对症治疗、住院医师：董文远记录时间：201404-1008：40患者右下腹疼痛，伴恶心，查：体温39.2℃，麦氏点压痛明显。检查胸透正常，心电图正常，出、凝血时间轻度改变，无临床意义。遵上级医师查房后指示，向患者及家属交待病情，家属表示同意手术治疗，签知情同意书一份，术前同意书一份，各项手术准备已毕，待手术。住院医师：术前小结患者姓名：性别：年龄：住院号：室：号：简要病情(病史、体征、重要辅助检查)因转移性右下腹疼痛3天而入院。入院时症见：右下腹部疼痛，固定不移，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。术前诊断及依据术前诊断：急性阑尾炎诊断依据：1、转移性右下腹疼痛1天。2、查：右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，肠鸣音亢进。3、血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。术前讨论结果（手术指征、术前准备、术中、术后可能出现情况及对策）本患者现右下腹疼痛，结合血常规检查可明确诊断为肠痈，有明确的手术指征。术前检查无手术禁忌症，术中、术后可能出现出血，副损伤等情况已向家属交代清楚，详见手术知情同意书。术中仔细解剖，操作轻柔，减少副损伤及并发症。手术计划拟行手术日期年月日手术组成员：术者：董文远助手：拟行手术名称与术式：阑尾切除术拟施行麻醉方法：硬膜外麻醉手术记录患者姓名住院号室床术前诊断急腹症术中诊断急性阑尾炎拟行手术名称阑尾切除术实施手术名称阑尾切除术麻醉方法硬膜外麻醉者简洁手术医师董文远助手洗手护士巡回护士病人姿势：仰卧位手术日期2011年4月9日开始时间：时分术毕时间：时分手术具体步骤：硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，手术野皮肤常规消毒，铺无菌巾、单。取右下腹麦氏点切口，长约6.0cm，逐层切开皮肤、皮下，腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜进入腹腔。腹腔内有少量渗出，沿结肠带找到阑尾，见阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。术中诊断：急性阑尾炎。决定行阑尾切除术。沿阑尾分别钳夹系膜，切断、缝扎系膜，距阑尾根部约0.3厘米切断阑尾，残端以石碳酸、酒精烧灼后，于盲肠壁约0.8厘米行荷包缝合包埋阑尾残端。将系膜固定于荷包处。清拭腹腔，查腹腔无活动出血点，清点器械及纱布无误，缝合皮下、皮肤，术终。伤口缝合:(方式及缝线)引流及包扎：手术完毕时情况：手术经过顺利，麻醉满意。术后病人安返病房。是否送病检：阑尾经患者过目后送病理检查。手术者/第一助手医师签字：年月日术后病程记录2011-04-0918：30张宝红，女，38岁，今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术经过顺利，术中出血少许，麻醉满意，术后病人安返病房。术中见：阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。手术详情，见手术记录。临床诊断：急性阑尾炎诊断依据：1、转移性右下腹痛3天。2、查体：右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，肠鸣音亢进。术中见：阑尾长约7.0cm，直径0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。3、血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。T：37.5℃，P：88次/分，R：18次/分，Bp：120/80mmHg。病人发热，考虑与腹腔感染有关。治疗：术后给予一级护理，禁食水、补液、消炎。头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。住院医师：董文远2014-04-1008：30主治医师查房今日董文远主治医师查房，患者为术后第1日，患者无发热，切口疼痛轻，切口敷料无渗血，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。董占宏主治医师查房后指示：病人为急性阑尾炎术后，未排气，排便，腹痛明显减轻。体温：37.4℃。建议复查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。术后加强抗感染治疗，预防切口感染。嘱病人适当下地活动，防止肠粘连。遵嘱执行。住院医师：董文远201404-1008：40患者术后第1天，未排气，排便，腹痛明显减轻。体温：37.4℃。舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。患者仍未排气，继续禁食。病人不同意再查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。护理级别改为二级。（中医护理适宜技术）。继续消炎治疗。住院医师：董文远2014-04-1108：40患者术后第2天，已排气、排便，进食后无不适感。轻度腹痛，不发热。查：体温：36.4℃。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。继续上述治疗。住院医师：董文远2014-4-1408：10主治医师查房病人阑尾切除术后5天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。董文远主治医师查房指示：病人阑尾切除术后，经消炎等治疗，现病人感觉良好，排气、排便正常，腹痛已不明显。建议复查血常规，以指导用药。同意继续抗感染等治疗，预防切口感染，。住院医师：董文远主治医师：董文远2014-04-1408：50患者术后第5天，已排气、排便，进食后无不适感。轻度腹痛，不发热。查：体温：36.4℃。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。复查血常规正常，停用头孢咪唑。余治疗同前。住院医师：董文远2014-04-1708：50主治医师查房病人阑尾切除术后8天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感，舌质淡，苔薄白，脉弦。患者要求出院。董文远主治医师同意病人出院，嘱病人调节饮食，注意休息。执行上级医师指示。住院医师：董文远主治医师：董文远2011-04-1709：00切口拆线：见切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮肤缝线，更换切口敷料。病人术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理今日出院。住院医师：出院记录科室：床位：住院号：姓名：性别年龄岁职业无入院日期2014年04月09日转科：年月日由科转入科共住院8天出院日期2014年04月17日共住院8天出院原因：病情痊愈。门诊诊断：急腹症入院诊断：急性阑尾炎出院诊断：急性阑尾炎住院经过：患者因转移性右下腹痛3天入院。查：T：37℃，P：66次/分，R：20次/分，Bp：120/80mmHg。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。入院后，患者有关的理化检查，无手术禁忌症。于2014年4月9日在硬膜外麻下行阑尾切除术，术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，予氨曲南2.0g加入0.9%氯化钠250ml，日1次静点，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理出院。出院时情况：痊愈。出院医嘱：近期禁忌重体力劳动，合理营养饮食，不适我院随诊。主治医师：董文远住院医师：董文远2014年04月17日