病历书写培训2019

病历书写培训WYP2019.11病历规范书写的重要性1•当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关“医疗侵权损害案件”实施“医疗机构举证”的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律、法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的、沿袭了多年的病历书写要求，受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。病历规范书写的重要性2•病历的功能在扩展–作为刑事或者民事伤害案件中的证据–商业保险理赔的根据–医保付费凭据–医疗鉴定依据–医院评审的重要依据–医疗损害赔偿诉讼医方，举证的重要证据病历规范书写的重要性3•病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。•因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。病历规范书写的重要性4•医院领导在病案管理上要转变观念•医院在病案管理上要采取的4个措施–护士站的病历应该加强防盗措施–重视病案室的负责人任命–病历阅读人受到限制–专人传送病历病历是反映病人情况的全程记录，它不仅反映病人的病情特点，也反映了一个医生的专业素养，更体现了医疗机构的医疗与管理水平。病历规范书写的重要性5病历书写存在一些通病：•写病历是当医生的基本功。病历所涵盖的内容，应该是包括了疾病发生、发展、诊治的全过程。只有对病情详细观察，对检查结果详加记录，并经过归纳、分析，附加了医生的智慧和心血，才算写好一份病历。医生训练必须是“从写病历开始”病历书写存在一些通病：1、不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误、左右弄反。2、不全面、不严谨，不注意细节。3、没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考。4、重点、特点不突出，缺乏归纳提炼。病历作为医疗事故技术鉴定的重要依据•作为医疗事故技术鉴定的主要依据有：–医患双方陈述–证人证言–其他证据–病历材料•鉴定会上，经常的情况是，医患双方的陈述及各自提供的证据矛盾重重。•最终，双方妥协以病历为准鉴定•医疗事故技术鉴定，实质上就是病历分析《侵权责任法》关于病历规定•第58条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。病历书写的基本原则•客观、真实、准确、及时、完整、规范•在本规范中最为重要的条款•新版增加“规范”•客观性是病历的的根本属性和要求•病历应当客观真实反映医疗过程–询问到的情况要如实记载•但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理–检查获得的信息要真实•虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录〉医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历〉医疗机构及其医务人员不得完善病历〉影响病历真实性的三大硬伤•采用刮、粘、涂、描、盖、贴等方法修改病历•病历缺页、缺资料•重抄病历、完善病历病历的正确修改方式（住院医师、护士）〉病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正确修改例：......注意有无溃疡出血...…错误修改例：......注意有无■■出血...…基本要求1、不能空项、错填；2、凡栏目中有“□”的，填写相应阿拉伯数字；3、无可填内容则填写“—”。一、病案首页（一）病案首页•主要问题空项、错填。•1、联系人填患者本人；•2、药物过敏填“一”错误，必选“①”或“②”；首页1•3、有药物过敏史填①错误，应②，过敏药名未填（明确具体药物的，如头孢噻肟钠注射液，应写具体药物和剂型，不能写头孢类）；•4、非死亡病人尸检填②错误，应“一”；一、病案首页〉5、入院病情填写错误。〉6、患者出生日期与身份证：月日不一致〉7、入出院时间：应具体到时分钟。注意一致性（首页、入院记录、三测单）。〉8、年龄：应写患者十足年龄，即周岁，不是虚岁。〉一、病案首页〉9、婚姻情况：漏填、错填（注意与入院记录保持一致）〉10、出院时间及实际住院天数---漏填、错填。〉11、病案质量及质控医师---由质控科填写，病历质量检查表（最后一页）科控-质控员由科主任填写。一、病案首页〉12、首页术者、一助、二助与手术记录、手术安全核查表、麻醉记录不一致。〉13、切口愈合等级：漏填、错填。注意切口等级与抗生素使用相关，如果I类切口，除术前0.5-2h使用外，一般不常规使用抗生素。一般鼻腔、鼻窦、耳道、咽喉道手术属于二类切口。愈合情况针对的是皮肤的愈合，鼻窦术后愈合等级写其他。〉一、病案首页14、住院号与首页不一致。15、进修医师、实习医师、编码员、副主任医师一栏空缺普遍。如果没有可填内容，可用“—”表示。二、入院记录〉主要问题〉1、一般情况：入院记录未到“时”；〉记录超时：例如：〉1月5日9:55入院，1月6日14:00记录；入院记录时间同首志；时间逻辑错误，5日入院，3日记录。〉2、主诉无症状/体征，未体现患者就医目的（主诉未体现患〉者症状或体征，如鼻咽癌术后3年）。主诉不能超过20个字。〉主诉要能引出第一诊断，主诉与诊断要相匹配。〉诊断与检查、用药、治疗、手术相匹配。二、入院记录•3、现病史：应记录患者主要症状特点及其发展变化，伴随症状，诊疗经过等。①症状描述不具体：如鼻塞（间歇性/持续性？左/右？轻度/重度？）；头痛（程度、部位、时间、加重或缓解因素）；②缺重要伴随症和阴性症：如鼻窦炎是否伴有耳闷、堵塞感、听力下降等伴随症状，是否有发热、咳嗽等阴性症状，③遗漏诊疗经过及病情的发展变化过程。二、入院记录〉主要问题〉4、既往史：〉①.时间顺序错乱；〉②.疾病无年限；〉③.高血压病无最高血压；〉④.缺传染病史、输血史、食物药物过敏史、手术史；〉⑤.前后矛盾（冠心病1年又否认）。如：“冠心病史1年，****否认冠心病、高血压病史”二、入院记录〉5、〉•个人史、月经史、婚育史、家族史（个人史不全）〉•12岁以下患者未写生长发育史；〉•女性患者无月经史；〉•女性患者孕产情况不具体。〉儿童患者未按要求写儿童病历。〉12岁以下建议写儿童病历。二、入院记录〉主要问题〉6、体格检查单纯复制，把异常病人的体格检查简单复制到正常病人病历中。〉7、体格检查：扁桃体不大？P88次/分、HR92次/分，律齐？P90次/分、HR70次/分？（除房颤等外，心率与脉搏应一致）。无耳、鼻、口、咽、肝、脾、肾、神经系统、肛门外生殖器、病侧肢体、健侧肢体检查；（膀胱输尿管行程；肛周肿物无指检；脑梗塞无额纹、口角、步态、肢体检查，心脏查体无触诊检查）。〉二、入院记录〉主要问题〉8、辅查：无辅助检查的医院名称和/或时间，本院的要有时间如：我院门诊（2016.05.1）：鼻内镜提示......〉9、入院诊断及签名：〉1)风湿性心瓣膜病（病因诊断）〉主动脉瓣关闭不全（病理形态诊断）〉左心功能不全，心功能Ⅲ级（病生诊断）〉2）亚急性感染性心内膜炎（并发症）〉3）肠蛔虫症（伴发疾病）〉另外关于诊断排序：主要诊断在前、次要诊断在后，本科疾病在前，他科疾病在后，已治疗的在前，未治疗的在后。二、入院记录〉主要问题〉10、补充、明确、修正、删除诊断：〉无时间；主治医师以上方可修正及补充诊断。〉入院记录要有主治（或以上）医师签名。〉二、首次病程记录主要问题•过于繁杂；注意正确的格式，参照病历书写规范。应把既往史记录其中。•首志记录时间错误：与入院时间相同或超过8小时•拟诊讨论无内容；•查因诊断时须有鉴别诊断：应主要分析可能疾病•鉴别诊断选择不当；二、首志主要问题•主诉与诊断矛盾；•诊断依据不足：鼻痒、喷嚏1周，诊断“过敏性鼻炎”，而无过敏原点刺试验结果。•诊断慢性咽炎/慢性鼻炎/鼻中隔偏曲却无任何症状描述或分析。（注意症状、体征与诊断的一致性，任何诊断必须有足够依据支持）•如诊断鼻中隔偏曲，虽有体征（鼻中隔左偏等），但无症状，则不能诊断“鼻中隔偏曲”。二、首志•诊疗计划：计划不全；检查治疗不具体；治疗不全；外用药未写诊疗原则；顺序不当；•中医药治疗，无舌脉象，应有辩证如：“风热脾虚”；•多项检查无依据：如行特殊检查应注明原因。•不做X线胸片，直接做CT-----不当；•首志双签名不妥。•病历分型要规范，鼻出血等病为B型，疑问诊断为C型三、病程记录主要问题•检验、检查结果无回报或回报不全，阳性结果未分析、判断、处理及结果记录、复查等；•重要医嘱变更无记录、分析；•会诊意见未记录；三、病程记录•主要问题•注意病志时间的延续性，避免因单纯复制造成低级错误。如8月9日10点入院，病志时间8月8日11点。•左右不清：行“左分泌性中耳炎”？实为右；•医嘱与病志不一致：医嘱增用血塞通，病志说治疗不变？三、病程记录主要问题•叙述突兀：头痛缓解，但之前病志、入院记录均无描述有头痛；•会诊单无主治医师或以上医师签名；•白细胞低----实验室误差？三、病程记录•Hb44g未输血无说明；•抗菌药物使用不合理，单纯真菌性外耳道炎/神经性耳聋使用头孢抗生素。头孢+左氧氟沙星联用无充分理由说明。•质子泵抑制剂：国家已加强监管，不能滥用。（医院每月须将抗生素及质子泵抑制剂使用情况上报，过度使用将受到上级部门处罚）三、病程记录主要问题•重要操作无记录或记录不全：鼓膜穿刺等。•术后第一天查房记录非主刀医师；•术前、术后均需要三级查房；•重要医嘱停用（长期医嘱）无病志；病志中克林霉素但无医嘱；•非上级医生查房病志，写遵嘱执行；三、病程记录•上级医生查房病志无当日病情；•“疼痛明显”却无处理措施、理由（术后1、2、3天）；•查房病志：张三查房，李四签名。•住院一周内，主任（副）主任1周1次查房，主治医师1周2次查房记录。四、其他主要问题：•首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断及治疗分析，首次主任（副）医师查房记录无分析讨论。•首次病程记录、首次主治及主任医师查房记录雷同。•安全核查表无手术医师签名；•医嘱添加、更改药物，病志无记录；•涂改；三、病程记录•住院告知书无患者签名；•不规范缩写（NS；GS；GNS；Nacl；Kcl）；•无执业医师签名；•病例讨论，7人参加仅2人发言，无总结意见、主持人未签名；•有创检查治疗，缺同意书。包括鼓膜穿刺术。•三、病程记录•术前小结缺项：应包括内容：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术方式名称、方式、麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况。•术前、术后24小时内无主刀医师查房记录。•病程中未体现抗生素合理使用相关内容：如联合抗生素，应说明充分理由。更改抗生素注明理由，围手术期抗生素使用不合理。病程记录〉漏回报、错回报结果：〉漏报大小便常规比较普遍。部分病历大小便常规提前回报。〉少数病历漏回报肝肾功能、血脂情况。〉血型普遍漏回报。四、其他〉概念问题〉〉•高血压与高血压病；〉〉•降脂与调脂；〉〉•委托书：大于18岁，小于70岁需要委托书。儿童病历由家长签手术同意书即可，不需要委托书。其他问题•医嘱漏签名，特别是停止医嘱后漏签名。•打印病历原则上不允许手写修改。•打印病历不清楚。•模仿或代替他人签名。•限制性用药需要上级医师签名。其他问题----诊断欠规范、依据不充足〉慢性肥厚性鼻炎诊断依据：持续性鼻塞可以为交替性加重或间歇性加重，体查双下鼻甲肥大，可为桑椹样改变，收缩欠佳。〉变应性鼻炎：典型症状：反复鼻痒、阵发性喷嚏、鼻塞、大量清涕。注意是反复发作，病史不能是数天，半月等。查体：鼻腔粘膜苍白水肿。特殊变应原检测。〉慢性咽炎：病程写半月或1月〉感音神经性耳聋与感音神经性耳鸣合并诊断？〉慢性化脓性中耳炎与传导性耳聋合并诊断？〉左侧感音神经性耳聋与左侧传导性耳聋合并诊断？〉第一诊断右侧分泌性中耳炎