腹腔穿刺术教学

临床技能培训社内科技能培训组病例•患者：张某，男性，42岁。•主诉：乏力、腹胀伴少尿3月余，加重3天。•现病史：患者自述3月前无明显诱因出现乏力、纳差、腹胀，伴尿量减少，无腹痛、呕吐、黑便。3天前患者感症状加重，以“腹胀待查”收入我院。患者自发病以来食欲减退，睡眠欠佳，尿色黄，大便可，体重无明显变化。•既往史：慢性乙肝病史10年。•查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。慢性病容，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤及巩膜轻度黄染，肝掌（+），颈部可见蜘蛛痣，双肺呼吸音清，心脏查体未见特殊，腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+），双下肢无水肿。•实验室检查：血常规：HB126g/L，RBC4.2*10^12/L，WBC7.5*10^9/L，PLT205*10^9/L。肝功能：ALT48U/L（5-40U/L），AST44U/L(8-40U/L)，A25g/L(35-55g/L)，G35g/L(20-32g/L)。乙肝两对半：HBsAg(+),HBeAg(+),抗-HBc（+）。凝血功能：PT12s(11-13s)，APTT35s(30-45s)。腹部CT检查CT示：1、肝硬化；2、腹腔积液。胃镜检查胃镜示：食管下段静脉曲张。请为该患者做出初步诊断，并选择合适的操作。初步诊断：1、乙肝肝硬化2、门脉高压症伴腹水操作：腹腔穿刺抽液腹腔穿刺术评估患者告知并发症，签署同意书备物、核对操作前准备摆体位、定位消毒麻醉穿刺及抽液穿刺后操作腹腔穿刺术操作规程评估患者---适应症协助诊断：以明确腹腔积液的性质缓解症状：大量腹水引起严重腹胀、胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时。协助治疗：腹腔内注入药物进行诊断或治疗性腹腔灌洗等。02030401评估患者----禁忌症躁动、不能合作者；穿刺处皮肤有疤痕或皮肤感染者；电解质严重紊乱未纠正时，如低钾血症；结核性腹膜炎广泛粘连，形成包块；包虫病；巨大卵巢囊肿者；有明显出血倾向；妊娠中后期；010203040506肠梗阻肠管扩张显著者；07有肝性脑病先兆者；08操作方案沟通01与患者和家属沟通：将行何种操作签署穿刺同意书03告知可能的并发症麻醉意外、感染、休克、肠壁血管损伤引起出血、手术不成功等02评估患者——沟通与告知物品的准备一次性腹穿包：腹穿针2根、5ml注射器、50ml注射器、试管、孔巾、无菌手套、无菌纱布。物品的准备其他物品：碘伏、棉签、2%利多卡因、胶布、无菌纱布、皮尺、砂轮、污物桶。操作前准备1、再次核对、介绍操作内容2、嘱患者于操作前排空膀胱3、协助患者摆体位，测腹围、叩诊移动性浊音。穿刺点的选择选择穿刺点并标记：①脐与左侧髂前上棘连线中、外1/3交点。②脐与耻骨联合连线中点上方1cm处，再偏左或偏右1.5cm处。为什么？FORWARD穿刺点示意图此处不易损伤腹壁动脉，肠管较游离不易损伤此处无重要器官且易愈合。消毒、铺巾开启麻药：再次核对麻药后开启。消毒、铺巾、检查包内物品：消毒：消毒3次，以穿刺点为圆心，第一次消毒范围直径大于15cm，后两次范围略小于上一次。铺巾：打开腹穿包，戴手套，铺巾。检查包内物品：检查包内物品是否齐备，腹穿针的通畅性及密闭性。麻醉局部麻醉（再次核对）：皮丘垂直进针回抽无血逐层麻醉有突破感回抽见腹水拔针按压止血穿刺抽液穿刺、抽液（抽液过程匀速缓慢）：①进针方法：（“Z”字形）②抽液（匀速缓慢，同时注意观察患者反应）：先垂直再斜行再垂直诊断性：50-100ml治疗性：初次不超过1000-2000ml，以后每次不超过3000-6000ml。肝硬化患者每次不超过3000ml肝硬化患者每放腹水1000ml补充6-8g白蛋白，也可以大量放液穿刺后操作①穿刺点敷料覆盖及固定。②再次为患者测量腹围及生命体征。③嘱咐患者静卧休息2小时，3天内保持穿刺点干燥。④为患者整理好衣物，恢复舒适体位。⑤物品分类无害化处理。⑥脱手套，洗手、记录。注意事项1、操作过程中严格遵循无菌原则。2、在操作前、中、后要注意对患者进行人文关怀。3、穿刺点的选择正确：①脐与左侧髂前上棘连线中、外1/3交点，因为此处不易损伤腹壁动脉，而且肠管较易游离，不易损伤。②脐与耻骨联合中点上方1cm处，再偏左或偏右1.5cm处，因为此处无重要器官，且易愈合。4、进穿刺针方法正确（“Z”字形）：目的是防止大量腹水患者腹压过高，腹水从穿刺点处向外渗出。BACK注意事项5、在穿刺过程中要密切观察患者，如出现头晕、恶心、心悸等不适，应立即停止操作，监测生命体征，同时予以对症处理。6、穿刺针进针及拔针时注意关闭阀门，穿刺针进入腹腔后应注意固定，避免针尖移动损伤腹腔内脏器。7、抽取腹水时不易过快过多。8、腹水引流不畅时，可稍移动穿刺针或患者稍变换体位。谢谢聆听