急诊“危险性”上消化道出血诊治

“危险性”消化道出血的急诊临床诊治与临床思维北京协和医院郭树彬概述定义急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血◦包括食管、◦胃、◦十二指肠、◦胆道◦胰管等病因分类1静脉曲张性出血2非静脉曲张性出血常见病因（前三位）1胃溃疡2食管静脉曲张3十二指肠溃疡各种因素导致急性胃肠粘膜完整性破坏引起出血均属于消化道出血，对于危及器官功能的出血为危险性消化道出血！u美国住院30万/年u死亡率5-10%u80-85%UGIB是自限性的可自行停止u15-20%持续出血或反复出血引起并发症甚至死亡消化道出血是常见致命性急症消化道出血病因上消化道上或下消化道下消化道十二指肠溃疡肿瘤痔胃溃疡动脉-肠瘘肛瘘吻合口溃疡血管异常憩室炎食管炎血管发育不良缺血性肠病胃炎动静脉畸形炎症性肠病贲门撕裂症血液疾病Meckel's憩室食管静脉曲张弹力组织疾病溃疡性结肠炎胆道出血假性黄色瘤肠套叠血管炎综合征2020/12/13“危险性”上消化道出血血管性出血（包括其他原因所致的血管性出血）p临床发病急、出血量大、致死率高p是急诊医生需要重点关注的上消化道出血。合并严重基础疾病急性上消化道出血；合并出凝血机制异常的上消化道出血……2020/12/13“危险性”消化道出血为什么危险？快速循环衰竭继发脏器损害重反应时间不足治疗反应差2020/12/13临床鉴别病史明确如肝硬化食道静脉曲张、胃肠粘膜血管扩张症、基础疾病。诱因进食粗糙或刺激性食物缺少明显的“前驱症状”胃部疼痛不适、反酸、嗳气，胀满不适等。临床表现会有以下特点：典型的呕新鲜血、新鲜血便或暗红色血便，量较多并同时伴有周围循环功能衰竭表现。2020/12/13体征肝硬化失代偿的相应体征，肝掌、蜘蛛痣、脾大、黄疸及腹水等。一部分病人没有任何体征，而表现为循环衰竭的相应体征。有鉴别意义的辅助检查急诊内镜血管造影。对出血后很快表现为循环衰竭的消化道出血的病人首先要考虑到血管性出血。2020/12/13病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：Ÿ意识状态评估ŸA气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降ŸB呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度ŸC循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：Ÿ气道保护，机械通气Ÿ液体复苏、输血Ÿ经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素＋广谱抗生素二次评估：Ÿ病史、查体、实验室和辅助检查Ÿ病情严重程度评估Ÿ是否存在活动性出血Ÿ预后的评估药物＋内镜联合治疗无反应，大动脉搏动消失心肺复苏紧急评估病情稳定不稳定急性消化道出血急诊诊治流程2020/12/13急性消化道出血急诊诊治流程急性消化道出血（疑似）紧急评估紧急处置二次评估介入或外科手术治疗病情稳定，门诊或住院治疗药物+内镜联合治疗治疗后再评估2020/12/13紧急评估（1）对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者，立即开始心肺复苏气道AB呼吸呼吸频率、质量、氧饱和度循环意识判断血压、脉搏、毛细血管再充盈时间气道是否缺乏保护C2020/12/13紧急评估（2）意识判断Ø对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态的判断ØGlassgow评分8分，表示病人昏迷（见表1），应当对呼吸道采取保护措施。眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动表1.意识状态评分表（Glassgow评分）2020/12/13气道评估（A）：气道是否通畅，是否丧失了对气道的保护的能力，呼吸评估（B）：呼吸频率、呼吸节律、呼吸窘迫的表现（如三凹征）氧合不良（血氧饱和度下降）等及时实施气管插管，机械通气支持。血流动力学状态（C）：脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量（见表2）血流动力学状态不稳定——液体复苏心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg，四肢末梢冷发作性晕厥或其他休克的表现持续的呕血或便血紧急评估（3）2020/12/13急性消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（疑似）紧急评估紧急处置二次评估介入或外科手术治疗病情稳定，门诊或住院治疗药物+内镜联合治疗治疗后再评估2020/12/13u对紧急评估高度怀疑“危险性”消化道出血的病人u常规采取“OMI”，即：吸氧（Oxygen,O）、监护（Monitoring,M）和建立静脉通路（Intravanous,I）u同时进行限制性复苏。u液体复苏u两条甚至以上的静脉通路u中心静脉穿刺置管，并积极配血u绝对卧床u意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸u肝硬化，食道胃底静脉曲张出血u立即给与三腔双囊管压破即刻止血u早期应用能改善患者的预后、降低死亡率紧急处置2020/12/13一、限制性液体复苏◦容量复苏同型血及血浆之前可以暂时应用生理盐水、平衡液、人工胶体等。◦复苏的目标血压收缩压接近90mmHg，较基础收缩压下降不超过30mmHg。紧急处置（1）2020/12/13一、限制性液体复苏◦输血相关问题第一时间内备血及输血要求各类医院都应有紧急输血预案、特殊情况输血预案输血指征应放宽失血可能持续存在即使临床化验血色素高于7g/L或在正常范围，也应积极备血和输血紧急处置（2）2020/12/13二、药物治疗①血管活性药物的使用：◦在积极补液的前提下◦患者的血压仍然不能提升到正常水平◦选用血管活性药物（如多巴胺）紧急处置（3）2020/12/13②药物治疗：◦急性消化道出血：“经验性联合用药”方案为：静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI）高度怀疑静脉曲张性出血时，联用血管加压素＋抗生素。◦血管性消化道出血：优先静脉应用生长抑素或血管加压素PPI类抑酸剂所起的作用不像非血管性消化道出血治疗中所起的作用重要。一般止血药物疗效尚不确定，不推荐作为一线药物使用对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100～200ml)。紧急处置（4）2020/12/13急性消化道出血急诊诊治流程急性消化道出血（疑似）紧急评估紧急处置二次评估介入或外科手术治疗病情稳定，门诊或住院治疗药物+内镜联合治疗治疗后再评估2020/12/13二次评估全面评估◦通过此次评估，对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断。病史全面查体实验室检查病情严重程度的评估活动性出血的评估出血预后的评估2020/12/13u病史：u既往消化道疾病以及消化道出血病史；u对消化系统有影响药物的使用，如NSAID；u抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等；u全面查体：u血流动力学状态：u腹部查体：u慢性肝脏疾病或门脉高压的体征：u直肠指诊。二次评估（1）2020/12/133．实验室和影响学检查：u①血常规、血型：u②肝功能：u③肾脏功能和电解质：u血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。u④凝血功能：u⑤心电图：u⑥胸片：u⑦腹部超声等二次评估（2）2020/12/134．病情严重程度的评估：u急性消化道出血患者的病情严重度与失血量呈正相关（见表2）二次评估（3）表2消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.52020/12/135．是否存在活动性出血的评估：◦①呕血或黑便次数增多，◦②周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，◦③红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；◦④血尿素氮持续或再次增高；◦⑤胃管抽出物有较多新鲜血。二次评估（4）2020/12/136．出血预后的评估：（1）Rockall评分系统◦评估再出血和死亡危险性。◦积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危(见表3)。（2）Blatchford评分：◦适合在急诊早期应用◦积分≥6分为中高危，＜6分为低危（见表4）。（3）Child-Pugh分级：◦评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段．有重要的预测预后价值。◦≤3分预后较好，≥8分死亡率高（见表5）。二次评估（5）2020/12/132020/12/13表4急性上消化道出血病人的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压（mmHg）100~109190~992＜903血尿素氮（mmol/L）6.5~7.928.0~9.9310.0~24.94≥25.06血红蛋白（g/L）男性120~1291100~1193＜1006血红蛋白（g/L）女性100~1191＜1006脉搏≥100次/min1其他表现黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭2注：积分≥6分为中高危，＜6分为低危2020/12/13分数123肝性脑病（级）无1～2级3～4级腹水无轻~中度，对利尿药有反应张力腹水，对利尿药反应差胆红素（μmol/L）＜3434～51＞51白蛋白（g/L）＞3528～35＜28凝血酶原时间延长（秒）＜44～6＞6或国际标准化比值（INR）＜1.71.7~2.3＞2.3注：A级≤6分；B级7－9分；C级≥10分表5肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级2020/12/13急性消化道出血急诊诊治流程急性消化道出血（疑似）紧急评估紧急处置二次评估介入或外科手术治疗病情稳定，门诊或住院治疗药物+内镜联合治疗治疗后再评估2020/12/13治疗一、药物治疗u以联合应用生长抑素＋质子泵抑制剂为主，u生长抑素为250µg/h持续泵入；u而PPIs为40mg静脉注射，每12小时一次u严重病例PPI8mg/小时静脉泵入u明确病因后的治疗可参照相关消化专业指南2020/12/13u二、推荐的止血措施u优先考虑：u气囊压迫止血u急诊内镜检查和治疗u介入治疗u必要时外科手术治疗(1)2020/12/13u①气囊压迫止血：u正确地使用三腔双囊管u即刻止血或减少出血的作用，为进一步治疗（内镜止血、介入及手术）赢得时机u进行气囊压迫时，根据病情8～24h放气1次。u拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h，若仍无出血即可拔管。治疗(2)2020/12/13治疗（3）②急诊内镜检查和治疗：◦急诊内镜：内镜检查+止血治疗——消化道出血病因诊断及治疗首选的方式尽量在出血后24～48h内进行大部分的血管性消化道出血可以通过内镜进行诊断并止血（如钛夹、硬化剂注射、套扎、微波治疗等）。◦内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描。2020/12/13治疗（4）③介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）：◦介入选择时机：出血量较大考虑为下消化道无法做内镜止血的患者◦介入治疗在诊断的同时也可以进行止血治疗选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，无效者可用明胶海绵栓塞2020/12/13治疗（5）④经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）：◦适应症：出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳外科手术后再发静脉曲张破裂出血终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理◦特点：短期内明显降低门静脉压，创伤小、成功率高、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90～99%，但其中远期（≥1年）疗效尚不十分满意。2020/12/13治疗（6）u⑤外科手术治疗：u适应症：对于出血不能控制、出血一度停止后24h内复发出血u手术方式选择：uHVPG＞20mmHg（出血24h内测量）但Child-pughA级者行急诊分流手术有可能挽救患者生命（见表2）；uChild-pughB级者多考虑实施急诊断流手术；uChild-pughC级者决定手术应极为慎重（病死率≥50%）。u注意：u外科分流手