泌尿系结石

泌尿系统结石首都医科大学附属朝阳医院泌尿外科胡小鹏2概述尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一。病因极为复杂，是一种多因素综合作用所致的疾病。多数病人的确切病因不清楚，故发病率、复发率均居高不下，预防措施也不满意。近年来，结石的治疗方法有了迅速发展，90%的尿路结石不再需要传统的开放手术治疗。3流行病学一.自然环境1.泌尿系结石存在明显的地区分布差异。热带和亚热带的地区，由于高温高湿，易造成脱水、尿量减少、尿液浓缩，从而增加尿液晶体形成的危险。其次，由于日照时间长，可引起尿钙排泄增加，有利于尿路结石的形成。2.冬春季结石发病率少，夏季发病率高。3.结石形成与饮用水质的硬度有关：若Mg/Ca0.1，结石的发病率较高，Mg/Ca0.35,发病率较低。4流行病学二.职业环境1.高温环境下人群：厨师、锅炉工2.脑力劳动者：办公室人员、医师3.特殊职业：如飞行员、宇航员5流行病学三.社会环境因素1.19世纪儿童膀胱结石发病率高与营养缺乏相关。2.随着社会经济水平的发展，下尿路结石发病率急剧下降，上尿路结石发病率上升。这与饮食中动物蛋白、精制糖增多，纤维素减少有关。6流行病学四.遗传因素1.种族差异：黑人结石的发病率较低①就诊和住院率低，信息统计上的偏差；②皮肤可保护受紫外线的照射，从而减少VitaminD的合成；③尿钙、尿磷排泄水平低；④尿液粘蛋白浓度低，甚至缺乏；2.有明显的家族倾向：13-46%的结石患者有家族性病史。原发性高草酸尿症、黄嘌呤尿症、胱氨酸尿症等均是常染色体隐性遗传病。7流行病学五.年龄、性别因素1.上尿路结石好发于20～50岁。男性发病高峰为35岁；女性有两个高峰，30岁及55岁。可能与绝经后骨质疏松和雌激素减少，导致骨钙的重吸收增加，引起高钙尿症有关。2.男性结石发病率显著高于女性，约为3:1①男女尿路解剖结构不同。②生活饮食习惯不同及工作环境的差异。③雄激素可增加草酸的形成；雌激素可增加尿液中枸橼酸的排泄，抑制甲状旁腺激素的活性，降低血、尿钙的浓度。④孕妇尿液中保护性胶体增多。8流行病学六.结石的成分上尿路结石以草酸钙和磷酸钙的混合性结石及单纯性草酸钙结石为主。下尿路结石则以尿酸盐结石及草酸钙和磷酸钙混合性结石为主。原发性下尿路结石主要是胱氨酸结石和碳酸磷灰石，多见于营养不良及存在尿路感染的孩童中。9结石的成分及结构一.尿石成分主要为尿中难溶的无机盐、有机盐和酸，大部分为晶体，如草酸盐、磷酸盐、尿酸盐、胱氨酸等。其次为基质，主要来源于尿中的粘蛋白。10结石的成分及结构一.尿石成分晶体1.泌尿系结石以晶体成分命名，如某种晶体成分在结石中含量达95%，即称纯结石，一般临床较少见。2.草酸盐最多见，占90%；以草酸钙结石为主，多存在于肾和输尿管结石内，呈深褐色，状如桑葚，切面色泽均匀。硬度高，可在X-ray上显影。11草酸钙结石12结石的成分及结构一.尿石成分晶体3.磷酸盐：包括磷酸钙、磷酸氢钙和磷酸镁铵三种，可存在肾、输尿管及膀胱内，均可在X-ray上显影。a.磷酸钙体积大，呈灰白色，质脆易碎，表面粗糙b.磷酸镁铵结石与感染有关，呈污灰色，易碎13磷酸钙、磷酸镁铵结石14结石的成分及结构一.尿石成分晶体4.尿酸和尿酸盐：尿酸结石体积小,φ约1cm,呈黄或棕色,表面光滑,为圆形或卵圆形,多发,硬度低,在X-ray上不显影。5.胱氨酸：占结石的0.2～1.3%。黄色,光滑,蜡样外观，在X-ray上显影。6.黄嘌呤：罕见。黄蓝色或朱红色,圆形或卵圆形,表面平坦，在X-ray上不显影。15尿酸结石16胱氨酸结石17结石的成分及结构一.尿石成分基质是所有结石共有的成分，为粘蛋白复合物。可能来源于肾小球滤过液、肾小管表面的糖蛋白、肾小管分泌物和细菌等。含量因结石而异。在坚硬结石中占其重量的3%。其成分包括蛋白质65%、碳水化合物15%、无机物10%和水10%。18结石的成分及结构一.尿石成分结石的硬度：a.草酸钙b.磷酸钙c.尿酸d.胱氨酸e.磷酸镁铵X-ray显影：a.草酸钙b.磷酸钙c.磷酸镁铵、胱氨酸d.尿酸、尿酸盐19结石的成分及结构二.尿石结构结石结构分为两类：1.由晶体颗粒组成——粒晶结构由较大晶体颗粒组成，呈树枝状。一般体积较小，比较疏松。从核心到外围没有明显的层次。2.鲕状结构有围绕核心的环纹，呈年轮状或波纹状。20结石分析方法化学方法：1.定性分析：初步检测尿石含有的晶体成分2.定量分析：检测尿石含有的晶体成分多少物理方法：1.元素分析：有发射光谱、原子吸收光谱、能谱仪等2.物相分析：有X射线衍射、红外光谱和热分析等3.结构分析：有偏光显微镜和扫描电镜等21泌尿系结石形成机制泌尿系结石形成的七大学说：a.肾钙斑学说:(Randall,1936)1.肾乳头钙化是尿石症的早期病变2.肾内微结石是泌尿系结石形成的重要来源b.过饱和结晶学说：(Robertson,1969)认为结石形成可能经历尿中结石盐的过饱和、成核、生长或聚集以及固相转化等一系列物理化学过程。c.基质学说：(Boyce,1956)基质对结晶形成的部位、成分、结构起决定作用22泌尿系结石形成机制泌尿系结石形成的七大学说：d.抑制物缺乏学说:(Ellion,1983)尿液中存在某些物质，是泌尿系结石形成的抑制物。e.游离颗粒和固定颗粒成石学说：（Finlayson,1978)晶体颗粒在尿路中的滞留是成石的主要因素。f.取向附生学说：（Londale,1968)结石各晶体面晶格排列相互间常有明显相似之处，认为如晶体面有高度配合性即可互相附生。g.免疫损伤学说：（Durch,1969)产生自家抗体，侵犯肾上皮细胞引起尿石症。23泌尿系结石的病因钙的代谢与泌尿系结石：体内钙的代谢异常是引起含钙尿路结石的重要因素。1.原发性甲状旁腺功能亢进2.恶性肿瘤:肺癌、肾癌、淋巴肉瘤可致高钙血症3.内分泌紊乱：甲亢、嗜铬细胞瘤、肢端肥大患者4.制动综合症：骨折5.肾移植后高钙血症：6.Vitamin过量或中毒：VitaminD7.吸收性高钙尿症：8.肾小管酸中毒：24泌尿系结石的病因1.草酸代谢与泌尿系结石：1.原发性高草酸尿症：2.肠源性高草酸尿症：3.Vitamin过量或缺乏:VitaminC↑,尿草酸↑;VitaminB6↓,尿草酸↑;VitaminA↓,尿尿酸、草酸↑。4.饮食：茶叶和菠菜含草酸最多。25泌尿系结石的病因引起泌尿系结石的局部因素：1.尿路梗阻2.尿路感染3.异物26泌尿系结石的病理改变局部机械性损害：尿路黏膜上皮细胞脱落、溃疡形成甚至糜烂坏死，造成血尿及局部的炎症。尿路梗阻：感染：可进一步加速结石的形成。结石合并息肉或恶性肿瘤：27尿石症的实验室检查尿液检查：a.尿常规b.细菌培养及药敏c.24小时尿钙、磷、草酸、尿酸、镁、胱氨酸测定d.尿枸橼酸e.尿酸性粘多糖f.结晶分析28尿石症的实验室检查血液检查：a.血钙、磷、镁、尿酸测定b.血肌酐c.血甲状旁腺素29尿石症的影像学检查X—ray：1.KUB：最基本的检查方法2.IVP：主要了解结石对肾功能的影响，查找有无尿路解剖异常，确定结石的相对位置3.逆行尿路造影：适用于肾功受损，IVP检查尿路显示不清或造影剂过敏的患者4.肾穿刺尿路造影：30尿石症的影像学检查1.B超：结石表现为高强回声，其后伴声影2.CT：敏感性最高，达96-100%3.MRI：适用于IVP禁忌者4.放射性核素检查：肾图上尿路结石32上尿路结石一.临床表现肾和输尿管结石表现为与活动有关的血尿和疼痛。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无并发症及其程度等因素有关。结石越小的症状越明显。结石引起梗阻时，出现肾绞痛。疼痛剧烈，呈阵发性，病人辗转不安，大汗，恶心、呕吐。多伴有会阴部放射痛。根据结石对粘膜损伤程度，可表现为肉眼或镜下血尿。有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。33上尿路结石一.临床表现结石伴感染时，可有尿频、尿痛、尿急等膀胱刺激症状。继发急性肾盂肾炎时，可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石引起双侧完全性梗阻或独肾上尿路结石完全性梗阻时，可导致无尿。34上尿路结石二.诊断病史：与活动有关的血尿和疼痛，应首先考虑为上尿路结石。表现为典型肾绞痛时，可能性更大。实验室检查：1.尿常规：伴感染时有脓尿。2.尿细菌培养:3.酌情测定血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酸和蛋白以及24小时尿的尿钙、尿酸、肌酐、草酸含量；4.肾功能测定:35上尿路结石二.诊断影像学诊断:(1)KUB：95％以上结石能在片中发现作正侧位摄片，以除外腹内其他钙化阴影如胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等。侧位片上尿路结石位于椎体前缘之后。(2)IVP：可显示结石所致的肾功能改变，有无引起结石的局部因素。透X线的结石可表现为充盈缺损。(3)B超：结石表现为特殊声影。能发现平片不能显示的小结石和透X线结石。36上尿路结石二.诊断(4)平扫CT：能发现平片、排泄性尿路造影和超声检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石。(5)疑有甲状旁腺功能亢进时，应作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨头摄片。(6)逆行肾盂造影：仅适用于其他方法不能确定时。输尿管肾镜检查:当腹部平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确定诊断时，作此检查能明确诊断并进行治疗。37上尿路结石三.治疗（一）保守疗法：结石小于0.6cm，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。直径小于0.4cm、光滑的结石，90％能自行排出。1．疑为上尿路结石时，应注意观察每次排出的尿液。2．大量饮水，增加尿量，可降低尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积。3．饮食调节，含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物，避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。食用含纤维素丰富的食物。尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏。38上尿路结石三.治疗（一）保守疗法：4．控制感染：伴感染时，根据细菌培养及药敏选用抗菌药物。5．调节尿pH：口服枸橼酸钾，可碱化尿液，对尿酸和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。口服氯化铵使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长。6．肾绞痛的治疗：注射阿托品、杜冷丁、针刺、耳针、应用钙通道阻滞剂、消炎痛栓、黄体酮等，均能缓解肾绞痛。7．中西医结合疗法：对结石排出有促进作用。39上尿路结石三.治疗（一）保守疗法：8.纯尿酸结石的治疗：碱化尿液，饮食调节及口服别嘌呤醇。9.感染性结石的治疗:控制感染。酸化尿液，有控制结石长大作用。限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收。10.胱氨酸结石的治疗:碱化尿液使pH7．8。40上尿路结石三.治疗(二)体外冲击波碎石:(extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)安全、有效。通过X线对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石。大多数上尿路结石均适用此法。但结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、血肌酐≥3.0mg/dl、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等，不宜使用。过于肥胖不能聚焦，或因严重骨、关节畸形影响体位，亦不适宜。最适宜于2．5cm的结石。治疗后血尿较常见，不需特殊治疗。碎石排出过程中，可引起肾绞痛。41上尿路结石三.治疗(三)手术治疗:由于腔内泌尿外科及ESWL的快速发展，绝大多数上尿路结石不再需要开放手术。手术前必须了解双侧肾功能。在感染时应先行抗感染治疗。输尿管结石手术，入手术室前需再作腹部平片，作最后定位。42上尿路结石三.治疗1．非开放手术治疗:(1)输尿管肾镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿管结石。损伤性并发症如穿孔、假道、狭窄等。(2)经皮肾镜取石或碎石术：经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，于直视下取石或碎石。对结石远端尿路梗阻、残余结石、有活跃性代谢疾病及需再手术者尤为适宜。肾实质撕裂或穿破、出血、感染、损伤周围脏器等并发症时有发生。43上尿路结石三.治疗2．开放手术治疗：(1)输尿管切开取石术：适用于嵌顿较久或经非手术治疗无效的结石。(2)肾盂切开取