多发性骨折以与失血量判断

多发骨折病人的护理多发骨折是一种严重的损伤，随着工业和交通运输业的发展，呈逐年增加的趋势。多发骨折的特点是外力大，伤情重，合并症多，易漏诊。而开放性骨折多伴有大量失血，更显得凶险，死亡率高。多发开放性骨折不是几种骨折的叠加，而是一种对全身影响大，病理生理变化极为显著的合并伤，可以是一种直接威胁生命的创伤，早期对病情正确评估及选择最佳治疗方法是治疗骨折的关键。在紧急抢救中往往需要医护人员的紧密合作，多发开放性骨折病人的护理工作显得尤其重要。•病史：受伤经过、急救处理措施外力的性质、大小、方向全身表现1.休克2.体温异常3.合并损伤1．一般处理2．伤口包扎3．妥善固定4．迅速运输骨折处理原则1．复位2．固定3．功能锻炼手法复位牵引复位法(traction)石膏绷带固定法LOREMLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.多发性开放性骨折病人的处理概括起来就是抢救生命、防残、恢复受伤器官的功能。对受伤部位的局部处理主要是:（1）止血，减少血容量的丢失。（2）清创，清除异物及失活或将要失活组织，减少毒素吸收和感染的发生。（3）复位和固定骨折，恢复解剖关系，最大限度保留功能。（4）修复和闭合伤口，恢复软组织及皮肤的解剖完整性最大程度保留或再建原有的功能。接诊病人后，迅速评估病人情况，了解病人的全身情况，及时查清患者的神志、呼吸、脉搏、血压、瞳孔变化。按时测量生命体征；对有贫血、电解质紊乱、凝血功能差，均应纠正。迅速建立有效的静脉通道，行锁骨下静脉穿刺，估计失血量（如:骨盆骨折失血约1000～5000ml，股骨干骨折失血约500～2000ml，胫腓骨骨折失血约500～2000ml，胸部损伤多发肋骨骨折失血约1000～4000ml，肱骨干骨折失血约300～1000ml），扩容、快速输血，同时给予心电监护、吸氧、CVP、保留尿管记录每小时尿量，全面评估病人全身情况，制定出有效的抢救和护理措施。止血、快速容量复苏四肢血管损伤主要指征:如肱骨髁上骨折、肘关节脱位、股骨双骨折、胫骨平台骨折、膝关节脱位、股骨双骨折、胫骨平台骨折、膝关节脱位和骨盆骨折、脱位等。这些部位的骨折和脱位易造成血管损伤的原因为骨折部位与血管临近，造成骨折的暴力可直接作用于血管，且断端往往能直接损伤这些伴行血管。另一原因这些部位的血管比较固定，受伤时容易被拉断或撕裂。大动脉走行部位的开放性损伤，伤口有搏动出血或活动性出血。动脉损伤后远端皮肤苍白、发凉、毛细血管充盈减慢或消失，远端动脉搏动明显减弱或消失；静脉损伤，远端肢体肿胀、青紫、动脉搏动减弱，毛细血管充盈快。局部有大血肿或逐渐增大的血肿，张力高或伴有休克。局部止血的方法有：指压与包扎止血、局部压迫止血、填塞止血、止血带止血及穿抗休克裤。骨折给予简单外固定。局部止血同时给予扩容治疗、快速输血补液可选平衡液，全面评估病人心理状态发生骨折时，不但引起皮内、筋骨、脏腑的创伤，而且还会导致精神及心理上的创伤。如果不能及时地发现和处理好这种精神、心理上的负担，将会影响骨折的愈合。护士要针对病人的复杂心理，及时做好解释、安慰工作。解除病人思想负担，树立战胜疾病的信心，保持良好的心态配合治疗。全身多发性骨折患者，失血性休克改善后，为确保病人有效地翻身预防褥疮，我们做每一项护理操作，包括基础护理，均作详细的解释和安慰病人，取得病人的合作。鼓励伤者要正视现实，树立起战胜疾病的信心，必要时展示既往成功救治病例的图片资料、实物模型等，消除其紧张焦虑忐忑不安的心理，主动积极配合治疗与护理。全面评估病人心理状态发生骨折时，不但引起皮内、筋骨、脏腑的创伤，而且还会导致精神及心理上的创伤。如果不能及时地发现和处理好这种精神、心理上的负担，将会影响骨折的愈合。护士要针对病人的复杂心理，及时做好解释、安慰工作。解除病人思想负担，树立战胜疾病的信心，保持良好的心态配合治疗。全身多发性骨折患者，失血性休克改善后，为确保病人有效地翻身预防褥疮，我们做每一项护理操作，包括基础护理，均作详细的解释和安慰病人，取得病人的合作。鼓励伤者要正视现实，树立起战胜疾病的信心，必要时展示既往成功救治病例的图片资料、实物模型等，消除其紧张焦虑忐忑不安的心理，主动积极配合治疗与护理。护理原则1．保持心理健康，提高自护能力2．维持呼吸循环等正常生理功能3．满足基本生活需要4．保持骨折固定效果5．积极预防并发症6．指导功能锻炼一般护理病室要求：硬板床休息及体位：功能卧位生活护理：多饮水、多吃粗纤维食物病情观察：维持患肢血液灌注。四“P”征疼痛（pain)苍白(pale)无脉搏(pulse)麻痹(plegia)加强对神志，生命体征的观察，必要时监测中心静脉压及记录24小时出入量。疼痛的护理加强观察，分辨疼痛原因针对不同产疼痛原因，对症处理，切忌盲目给予止痛剂。药物镇痛疼痛轻者，通过分散或转移其注意力，如冷敷，按摩等。在进行各项护理操作时，必须动作轻柔，移动病人前先做好解释工作。建立规律的生活习惯，定时进餐。鼓励病人多饮水，增加膳食纤维，防止便秘。按骨折三期饮食调护原则进行饮食调护。功能锻炼主动锻炼1、骨折早期：伤后1～2周、等长舒缩运动2、骨折中期：2周后、等长舒缩运动及主动运动3、骨折后期：伤后6～8周、负重运动被动锻炼原则：循序渐进、由少到多、被动到主动、局部到整体手术前准备：骨科备皮手术后护理抬高患肢，以利减轻患肢肿胀。置各患肢于功能位伤口护理观察末梢循环安全教育家庭护理预防骨质疏松症1、合理饮食2、体育锻炼3、防止意外出血量的临床估计方法：1，休克指数=脉搏÷收缩压（mmHg）正常值为0．54，休克指数为1时失血量为循环血量的23%（成人约1000ml），休克指数1．5时约为33%（成人约1500ml），休克指数为2时约43%（成人约2000ml）2，来院时收缩压小于80mmHg时，失血量大于1000ml3，如用低分子右旋糖酐快速输注而血压不回升，提示失血量大于1500ml4，颈外静脉塌陷时，失血量1500ml以上5，一侧大腿非开放性骨折时，失血量达500-1000ml6，典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量达1000-1500ml7，一条肋骨骨折时，失血量125ml动脉损伤的常见部位：（1）上臂——肱动、静脉损伤；（2）前臂——桡和尺动、静损伤；（3）手部——掌深弓和掌浅弓动、静损伤；（4）大腿——股动、静损伤；（5）腘部——腘动、静损伤；（6）小腿——胫后或胫前动、静损伤；（7）足部——足背或足底弓动、静损伤。骨盆骨折占全部骨骼损伤的近3％。骨盆骨折患者死亡率在5%-30％之间。骨盆骨折出血量約500－5000ml肱骨干骨折(fractureofhumeralshaft)占全身骨折的1.31%。肱骨骨折出血量約100－800ml股骨转子下骨折，发生率占髋部骨折的10%～34%。死亡率约8.3%～20.9%。股骨粗隆间骨折死亡率约为15～20％胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45％。其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1％，胫骨次之，占全身骨折的3.85％。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59％。胫腓骨骨折出血量約100－1000ml尺桡骨骨折在全身骨折中约占6％，出血量約50－400ml股骨干骨折在全身骨折中约占为6％股骨骨折出血量約300－2000ml股骨远端骨折约占所有股骨骨折的4％髌骨骨折在全身骨折中约占为10％踝部骨折在全身骨折中约占为3.9％肱骨髁上骨折多见于10岁以下儿童，约占全身骨折的7．5％。锁骨骨折，发生率占全身骨折的5％～10％。脊柱骨折和脱位比较常见，约占全身骨折的5%～6%。肱骨骨折出血量約100－800ml尺桡骨骨折出血量約50－400ml股骨骨折出血量約300－2000ml脛腓骨骨折出血量約100－1000ml骨盆骨折出血量約500－5000ml多发性肋骨骨折的护理定义：肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折。在胸部损伤中最为常见，可分为单根或者多根骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折，称为肋骨骨折。解剖特点肋骨骨折以第4-7肋骨多见病因造成肋骨骨折的原因一般分为两种形式外来暴力：直接暴力、间接暴力、混合暴力病理因素病理性骨折病因1.外来暴力（1）直接暴力骨折发生于暴力直接作用的位置，常呈横断或粉碎型，骨折片多向移位，易刺伤肺脏，造成气胸，血胸，如拳棒打击，车撞等。1.外来暴力（2）间接暴力胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线中段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨骨折，或打击后胸而前肋骨折者，骨折多为斜形.（3）混合暴力直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折(多段骨折)2.病理因素多见于恶性肿瘤骨转移，或骨质疏松。可因咳嗽，打喷嚏，或受损部位轻度受力而发生骨折。病理生理骨折断端向内移位刺破胸膜、肺组织等刺破肋间血管气胸、血胸、皮下血肿、或血痰、咯血胸腔大量出血，病情迅速恶化病理生理多跟多处肋骨骨折连枷胸、反常呼吸呼吸，循环衰竭什么是反常呼吸运动呢？反常呼吸运动胸部外伤后至胸部多根多处肋骨骨折，胸廓的完整性遭到破坏，使胸壁失去完整肋骨支撑而软化所致，正常人在吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降。反常呼吸运动正好相反，在吸气时胸廓向外扩大，软化的胸壁内陷，呼气时胸廓缩小，软化的胸壁向外突出。又被称为连枷胸。;）胸壁软化区的反常呼吸运动1症状：局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；部分患者有气促、咳嗽、咳血痰症状严重者出现不同程度的呼吸困难和循环障碍。2.体征：局部肿胀、压痛、骨摩擦感（与软组织挫伤鉴别）。发生连枷胸时出现反常呼吸运动、皮下气肿及血气胸相应体征。临床表现1.影像学检查：胸部X线和CT检查可显示肋骨骨折断裂线、断端错位，确定骨折部位、性质、有无血气胸。2实验室检查:出血大量者，血常规检查示血红蛋白和血细胞比容下降。辅助检查处理原则闭合性肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折开放性肋骨骨折处理原则闭合性单处肋骨骨折•镇痛:1）固定，是最好的止疼方法。2）药物：布洛芬，杜冷丁，可待因，吗啡等3)肋间神经阻滞镇痛•固定胸廓：采用多条胸带或宽胶布叠瓦式固定胸廓，减少断端活动范围。•防治并发症：肺不张，肺部感染等。处理原则闭合性多跟多处肋骨骨折.厚敷料加压包扎固定：适用于小范围胸壁软化解决反常呼吸运动，但不能解决胸壁内陷畸形。牵引固定法：适用于范围大的胸壁软化，既解决反常呼吸运动,又解决胸壁内陷畸形。.内固定法:用于骨折断端错位大，病情重的患者。.保持呼吸道通畅：鼓励咳嗽、吸痰，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸.预防感染：合理应用抗生素。处理原则开放性肋骨骨折1).清创与固定：开放性伤口需彻底清创，用不锈钢丝对肋骨断端行内固定。2).如胸膜穿破需行胸腔闭式引流3).抗感染非手术治疗护理/术前护理措施（一）现场急救对于严重肋骨骨折，尤其是胸壁软化范围大，出现反常呼吸且危及生命的连枷胸病人，应协助医生采取急救措施，立即给予固定胸壁，。取半卧位，给予吸氧，迅速建立静脉通道。非手术治疗护理/术前护理措施（二）严密观察病情给予心电监护严密监测病人的各项生命体征，注意神志，瞳孔，胸部和腹部的体征以及四肢活动情况，警惕多发性损伤与合并感染情况。根据血氧饱和度，及时调节氧流量，一般维持在95%以上。（三）保持呼吸道的通畅(1)及时清除呼吸道的异物，呕吐物。（2)指导患者“三四五六”胸部物理治疗法，进行有效咳嗽，对于伤口疼痛，不能有效排痰者，可给