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.鼻出血教学查房徐琳.病例简介•朱伟男,男性16岁,因“鼻出血”在门诊行双侧鼻腔碘仿纱条填塞后于10.121收入病房。自述头痛、头晕,T37.1℃P96次/分R24次/分Bp171/104mmHg入院后给遵医嘱建立静脉通路,以补充血容量,改善微循环。护理评估Ⅰ病因方面局部因素:如鼻中隔偏曲,鼻腔鼻窦的炎症、异物、外伤,鼻及鼻咽良恶性肿瘤等。全身性因素:如心血管系统疾病、血液系统疾病、肝脾肾等的慢性病、内分泌失调、急性传染疾病及其他易出血性疾病。中毒:接触一些有毒的化学物质,如汞、磷、砷等。既往史:询问了解病人以往身体健康情况,有无出血性疾病及出血倾向。家族史:了解病人家族中是否有遗传性疾病,如血友病、遗传性毛细血管扩张症等。护理体检:重点检查病人体温、脉搏、血压的变化,并注意病人的精神、意识及全身状况,如面色苍白、出汗、脉搏细速、血压下降则表明有失血性休克。护理评估Ⅱ主要表现:轻者仅涕中带血,重者则多量反复出血,甚至一次性出血即可出现失血性休克,表现为面色苍白、血压下降,甚至有意识障碍等。反复出血则有不同程度的贫血现象,如面色苍白、乏力、头晕、耳鸣等,重者可出现记忆力减退、注意力不集中。由于缺血、缺氧引起的不适和活动耐力不足,使病人感觉工作能力下降。若反复出血,迁延时日较久及对鼻出血知识的缺乏,病人常表现情绪低落、精神紧张、恐惧焦虑、烦躁易怒、睡眠不佳等。实验室检查:主要检查血常规,如失血性贫血者则可见红细胞及血红蛋白下降,感染的病人则见白细胞升高。.护理诊断活动无耐力:与反复多量出血失血过多有关。表现为全身无力、头晕、耳鸣、面色苍白、呼吸急促、出汗及血压的改变。体液不足:与大量出血失血过多有关。表现为血压下降、脉搏细速、恶心呕吐、口渴、虚弱、嗜睡或意识改变等。恐惧:与出血过多且迁延时日过久、对鼻出血知识的缺乏有关。表现为焦虑不安、脉搏加快、睡眠欠佳及血压的改变。睡眠型态紊乱:与出血过多、恐惧焦虑及环境改变有关。表现为难以入眠或难以维持正常的睡眠状态。.预期目标病人出血停止,血压、脉搏、体温恢复正常。病人能够正确对待鼻出血,恐惧心理减轻或消失。病人能够保持情绪稳定及良好的睡眠状态。.护理措施(一)采取有效止血方法,减少失血量:病人应卧床休息,取半卧位,并给病人一弯盘,嘱其尽量将口腔血液吐出,以便观察出血量,且可避免咽下血液刺激胃部引起恶心呕吐致使头部静脉压升高,增加出血量。病室内要保持整洁、安静、温暖、湿润,避免噪声及强光的刺激,使病人安静休息,有利于减轻出血。出血较剧烈者应行鼻前孔或鼻后孔填塞止血法,并注意观察病人的体温、脉搏、血压的变化、做好记录。遵医嘱迅速应用各种止血药物,必要时给予镇静剂,使病人安静休息,有利于减少出血。维持有效血容量,预防或纠正休克:迅速建立静脉通道,保证输液通畅。失血多者应用粗针头,快速输液,一般应用生理盐水,林格、葡萄糖或其他血浆代用品等。备血,做好血交叉试验,必要时遵医嘱输全血。.护理措施(二)保持情绪稳定及良好的睡眠状态,促进病人早日康复。向病人及家属解释病情、治疗措施,解释鼻腔填塞止血的重要性,并鼓励病人及家属提出有关疾病的治疗和效果方面的问题,给予满意的解释及答复,以消除其顾虑。为病人创造安静舒适的环境,减少不良信息的干扰和刺激,使病人保持情绪稳定及良好的睡眠。应避免睡眠期间进行治疗操作。尽量减少病人的痛苦,对精神过度紧张或睡眠障碍者,可给予镇静催眠药物如安定、鲁米那、冬眠灵等。指导病人进高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食,以增加营养,有利于疾病的早日痊愈。寻找出血原因,治疗原发病。.出院指导注意保持鼻腔清洁,切勿用手指挖鼻。如果鼻腔内有干燥感,可点用油类滴鼻剂;多吃蔬菜和水果,以增加维生素,保持大小便通畅;保持心情愉快,同时要忌烟酒等,如有高血压和动脉硬化疾病应积极治疗;再次出现鼻出血时,应该及时到医院就诊;少量鼻出血或涕中带血,应检查原因,以便尽早发现恶性肿瘤,得以早期治疗,如无恶性肿瘤,可根据检查出来的原因针对性治疗。加强体育锻炼,做好预防保健工作。.护理评价病人体温、脉搏、血压正常。病人鼻出血停止,情绪稳定,恐惧心理消失,保持正常睡眠。病人能正确采取预防及保健措施。.鼻出血概念•是耳鼻喉科常见急症之一,为鼻部疾病的常见症状,可由全身性疾病或由邻近器官的病变所引起,也有一部分病人出血原因不明。鼻出血可以为单侧,也可以是双侧。出血量多少不定,轻者仅涕中带血,重者可引起失血性休克,反复出血则导致贫血。出血部位大多数发生于鼻中隔前下方的易出血区,也可以发生于鼻腔其他部位,40岁后鼻腔后部出血比较多见。.病情观察对体温的观察:填塞后的患者可能有轻度反应性发热,如体温较高或持续时间较长,常有继发性感染的可能,随时测量体温,为医生合理用药提供参考。对血压的观察:填塞后患者出现疼痛、发热、烦躁、失眠,血压也可能轻度升高,若患者原有高血压,且现在血压持续性升高,此时,鼻出血不易止住,应在降血压的同时,每日至少侧2次血压,必要时进行持续的血压监测。止血效果的观察:观察鼻部止血后有无渗血,嘱其口腔内有血应及时吐出,不要咽下,避免刺激胃黏膜引起恶心、呕吐进而致虚脱。全身情况的观察:出血量在500ml左右会有头晕、口渴、乏力、面色苍白等症状,嘱其卧床休息,如需下床活动,要有人搀扶,以防摔倒。出血量在500-1000ml回有大汗淋漓、血压继续下降、脉速无力的表现。此时,应及时告之医师,建立静脉通道,输血、补液,及时纠正休克。鼻出血的预防与护理禁止挖鼻.少进或忌食烟酒辛辣刺激性食品.禀质体热者,少食辛热食品如芥,韭,雪里红,榨菜之类.患有高血压病者,时时注意血压的升降动态.接触有害气体时应采取有效的卫生预防措施.有鼻出血史者,尤其为时令性发作的,要注意工作与生活环境,不能过于干燥、高温及有灰尘。出血时,注意安静与休息,饮食方面要增加营养。出血多时,取半卧位。大出血时,用冷毛巾湿敷前额。亦可用热水泡洗双脚。出血时禁止用热水洗脸。头位不能低于腰部,睡眠时枕头宜高些。忌咀嚼硬物。尽量控制喷嚏、咳嗽,控制不住的,在咳嗽时捏紧鼻翼。嘱病人将流入口腔内的血液块吐出,不要吞咽如系全身性出血,务须同时治疗其原发病在大出血期间,24小时内,应每小时测量及记录一次脉搏、血压各种止血手术后的护理,当参考各种手术后的专门护理常规.谢谢大家
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