重症肺炎-SS

重症肺炎ppt课件开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎ZhangY,etal.IntJInfectDis.2014Dec;29:84-90.对2007-2012年间的344篇文献进行系统回顾与荟萃分析肺炎是ICU病人常见疾病，ICU-肺炎病死率极高，达37.4%相关诊疗措施亟待改善开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎历年来监测的菌株数（革兰阴性菌和阳性菌）年份医院数株数革兰阴性菌革兰阳性菌2005年8227741524475302006年123381123062107492007年123600123637123642008年123621625184110322009年144367031002126682010年144785034282135682011年155928742415168722012年157239752043203542013年168457261709228632014年1778955573202163520152088778622972648170.272.67371.971.571.67169.565.768.266.929.827.42728.128.528.42930.534.331.833.10102030405060708020052006200720082009201020112012201320142015细菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原体开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎0–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–3636▲抗感染治疗时机非常重要▲开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed.2011Jan15;183(2):157-64..药物病原体肺炎诊治：回本溯源，立足三个主题病人：•肺炎诊断：•严重程度分层，是否危及生命病原体：•病原体的确定•MDR感染风险药物：•初始抗生素应用原则•针对性抗生素应用•根据PK/PD调整药物开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎病人：•肺炎诊断：第一时间抗感染治疗的前提•严重程度分层，是否危及生命类型定义诊断标准病情评估开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎类型社区获得性(community-acquiredpneumonia，CAP)医院获得性(hospital-acquiredpneumonia，HAP)呼吸机相关肺炎(vetilatorassociatedpneumonia，VAP)医疗护理相关性肺炎（healthcare-acquiredpneumonia，HCAP）免疫抑制宿主肺炎开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎社区获得性(community-acquiredpneumonia，CAP)：•在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎•其重症者称为重症社区获得性肺炎(severecommunity-acquiredpneumonia，SCAP)•SCAP目前在国内外无统一的界定标准•英国胸科协会BTSI刊指南提出将CURB一65评分3分以上者视为重症开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，于入院48h后在医院发生的肺炎其重症者称为重症医院获得性肺炎(severehospital-acquiredpneumonia，SHAP)，SHAP标准同SCAP标准但是HAP中晚发性发病(入院5d、机械通气4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症SCAP和SHAP在致病菌谱、潜在耐药菌和多重耐药菌感染风险、抗菌药物选择等方面存在明显差异。医院获得性(hospital-acquiredpneumonia，HAP)：开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎气管插管或开始机械通气48小时以后发生是ICU中最常见的感染，感染率为6-52%呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍呼吸机相关肺炎(Ventilator-associatedPneumonia，VAP)开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎重症VAP：主要标准≥1条次要标准≥2条1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润影48h内扩大50%1.高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)2.周围血WBC11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.SBp90mmHg5.DBp60mmHg6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)--(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准)中华外科杂志2004;42:1519~1521开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎重症肺炎定义SeverePneumonia，SP：由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎•是严重脓毒症的一种类型,病死率高，30-50%•是发生ARDS的危险因素，ARDS的发生率约12％•与一般肺炎抗生素使用策略不同•诊断与治疗均困难开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎诊断标准⑤胸部影像学显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液肺炎(pneumonia)诊断标准：4项中任1项①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿性哕音；④外周血白细胞10×109／L或4×109／L，伴或不伴核左移★★：除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎重症肺炎（SeverePneumonia，SP）（常用标准：美国IDSA/ATS）次要标准：≥3条•呼吸≥30次/分•PaO2/FiO2≤250•多肺叶浸润•意识障碍/定向障碍•BUN≥20mg/dL•血WBC减少4×109/L•血小板减少100×109/L•体温降低（中心温度）36°C•低血压需要液体复苏主要标准：≥1条•气管插管需要机械通气•感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)或开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎次要标准：≥3条•呼吸≥30次/分•PaO2/FiO2≤250•多肺叶浸润•意识障碍/定向障碍•BUN≥7mmol／L•低血压需要液体复苏主要标准：≥1条•气管插管需要机械通气•感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物或--SalihW，SchembriS，ChalmemJD．SimplificationoftheIDSA／ATScriteriaforsevereCAPusingmeta-analysisandobservationaldata[J]．EurRospirJ，2014，43(3)：842—851．--中国2015年成人CAP指南开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎病情评估评估内容严重层度评估方法肺炎严重程度评估脏器功能受损伤评估肺炎评分系统•CURB评分•PSI评分•CPIS评分脏器功能评分系统•MODS评分•SOFA评分•APACHE评分开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎•CURB-65评分共5项指标，满足1项得1分Confusion意识障碍*Urea血尿素氮7mmol/lRespiratoryRate呼吸频率≥30/minBloodpressure血压（SBp90mmHg或DBp≤60mmHg）年龄≥65岁*被定义为心理测评得分≤8分，或出现新的人物、地点或时间定向力障碍开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎CURB-65评分0或1分2分3+分风险程度组1死亡风险低（1.5%）（n=324，死亡=5）组2中度死亡风险（9.2%）（n=184，死亡=17）组3死亡风险高（22%）（n=210，死亡=47）治疗方案•可能适合进行家庭治疗•应考虑住院监护治疗•治疗方案可包括：•短期住院治疗；•医院-监护门诊治疗•考虑严重肺炎患者，给予住院治疗•尤其是CURB-65评分=4或5时，应进行ICU治疗评估--LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎•PSI（Pneumoniaseverityindex）预测指标计算方法及风险分层①居住养老院（+10）；②基础疾病：肿瘤（+30）、肝病（+20）、充血性心力衰竭（+10）、脑血管病（+10）、肾病（+10）；③体征：精神状态改变（+20）、心率125次/分（+20）、呼吸频率30次/分（+20）、收缩压90mmHg（+15）、体温35℃或40℃（+10）；④实验室检查：动脉血PH7.35（+30）、血BUN30mg/dL（+20）、血钠130mmol/L（+20）、血糖14mmol/L（+10）、HCT30%（+10）、PaO260mmHg（+10）;⑤胸部影像：胸腔积液（+10）所有危险因素得分总和+年龄；女性-10分死亡风险评估低危：•Ⅰ级（50岁，无基础病）•Ⅱ级（≤70分）•Ⅲ级（71-90分）门诊或短时留院观察中危：Ⅳ级（91-130分）住院治疗高危：Ⅴ级（130分）入住ICUE.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎CURB-65&PSI•是目前肺炎严重程度分级应用最为广泛的两种模式•被多个国家CAP诊疗指南所推荐，用于肺炎严重程度的预测美国日本英国开封市中心医院KAIFENGCENTRALHOSPITAL厚德精术笃行至臻重症肺炎评分标准PSICURB-65优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行缺点不宜在临床急诊开展对区分普通CAP与重症CAP是否需要ICU监护治疗存在一定缺陷建议标准1.采用PSI联合CURB-65评分标准2.将PSII、II级归为门(急)诊治疗，PSIIII级归为短期留观住院治疗，PSIIV、V级归为入院治疗3.CURB-65评分为2分时归为入院治疗评分，3分时归为ICU治疗执行建议•临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎